Toracoscopia y laparoscopia diagnóstica de Hernia Diafragmática Traumática con Necrosis Gástrica

La toracoscopia como procedimiento diagnóstico para la hernia diafragmática traumática, está indicada en pacientes estables y en los casos sin trauma abdominal asociado2. La toracoscopia tiene la ventaja de no requerir la insuflación de gas en la cavidad torácica; sin embargo, la desventaja es que solo puede evaluar un hemitórax. La laparoscopia puede utilizarse como un procedimiento semielectivo en pacientes estables y seleccionados8,17. Además de ser útil en la identificación y reparación de las lesiones del diafragma, las lesiones abdominales asociadas pueden tratarse con este abordaje8,17,23.

Tratamiento quirúrgico

Actualmente, no se recomienda la reparación rutinaria electiva de todas las hernias paraesofágicas; se recomienda la cirugía solo en los casos de hernias sintomáticas con un riesgo quirúrgico aceptable24-27. La conducta no se encuentra tan claramente definida en el caso de las hernias diafragmáticas secundarias a trauma que se diagnostican durante el periodo de intervalo; seguramente la conducta debe ser la misma que para las hernias diafragmáticas no traumáticas y la cirugía debe recomendarse solo en las hernias sintomáticas. La cirugía de urgencia en los casos de hernias diafragmáticas complicadas, tiene una mortalidad reportada que varía entre 4 y 33 %1-4,10. Los principios del tratamiento quirúrgico son los habituales: reducción de la hernia, drenaje pleural y reparación del defecto diafragmático8,9.

Cirugía abierta

La mejor vía de abordaje es por una laparotomía mediana supraumbilical, porque permite evaluar y resolver las lesiones abdominales asociadas, lo que es muy difícil mediante una toracotomía17. En algunos casos es necesario extender la incisión hacia el tórax, cuando el abordaje abdominal no permite la disección segura de los órganos herniados10. Algunos autores sugieren que las hernias derechas se aborden a través del tórax y, las izquierdas, a través del abdomen17. Sin embargo, la vía de abordaje está fuertemente influenciada por la especialidad o la unidad de trauma donde se maneje el paciente; en unidades donde los cirujanos se especializan en tórax, la mayoría de los abordajes son a través de una toracotomía17.

En el caso de la laparotomía, una vez dentro de la cavidad abdominal se procede a la reducción del estómago y otros órganos herniados. Si el estómago está vital, debe construirse una fundiplicatura de Nissen. En el caso de que sea necesaria una gastrectomía, debe conservarse el bazo, dentro de lo posible. Habitualmente, los vasos cortos gastro-esplénicos se encuentran elongados, lo que permite su fácil ligadura y sección. Si el anillo herniario es muy pequeño, se puede seccionar el diafragma en sentido lateral, cuidando de no lesionar los vasos diafragmáticos.

En el caso de la gangrena gástrica que compromete hasta las inmediaciones del píloro, se recomiendan la gastrectomía total y la reconstrucción con un asa de yeyuno en Y de Roux. Es recomendable dejar instalada una sonda naso-yeyunal para alimentar al paciente precozmente. La hernia diafragmática se debe reparar con puntos separados y sutura no absorbible1,4,9,11. El hemitórax izquierdo debe dejarse con drenaje mediante un tubo de tórax.

Cirugía laparoscópica

Se ha descrito el abordaje laparoscópico, en el caso de complicaciones como la necrosis gástrica11,12,17,25. El paciente se coloca en posición inversa de Trendelenburg. El cirujano se posiciona entre las piernas del paciente. El abordaje laparoscópico consiste inicialmente en la colocación de los trocares según la técnica habitual que también se utiliza en la fundiplicatura de Nissen por vía laparoscópica. Se utiliza una cámara de 30°.

Se inicia la cirugía disecando los vasos cortos gastroesplénicos hasta el pilar izquierdo del diafragma. Se abre el saco herniario y se diseca el esófago. Se pasa una sonda o drenaje de Penrose alrededor del esófago, para poder retraerlo y movilizarlo. Se reduce el estómago herniado mediante pinzas de Babcock. Se intenta disecar todo el saco herniario; si esto no es posible, se lo corta dejando una parte dentro del tórax22. En caso de que el estómago no se encuentre necrótico, puede preservarse. En caso de necrosis gástrica, se debe resecar el estómago y practicar una anastomosis de esófago y yeyuno, en Y de Roux. La lesión diafragmática debe cerrarse con puntos separados de sutura no absorbible.

Reparación protésica

La sutura primaria de las hernias diafragmáticas está indicada en defectos pequeños, sin una gran pérdida de tejido diafragmático. Cuando los defectos tienen un tamaño mayor de 20 cm2, se recomienda el uso de prótesis para reforzar la sutura del defecto28. En defectos más pequeños, la sutura simple con material no absorbible como el polipropileno, es suficiente.

Las prótesis utilizadas inicialmente fueron de polipropileno; sin embargo, actualmente no se recomienda el uso de estas mallas debido al riesgo que tienen de producir adherencias a las vísceras y, eventualmente, la formación de fístulas. El desarrollo de las prótesis compuestas que combinan el polipropileno con otros materiales lentamente absorbibles, permiten el crecimiento de celulas epiteliales peritoneales sobre la malla, evitando potencialmente las adherencias intestinales y la posible formación de fístulas; estas prótesis son las que actualmente se utilizan para la reparación de estas hernias28. Recientemente, se han utilizado prótesis biológicas con el mismo fin y con buenos resultados 29. Posiblemente, el elevado costo de estas prótesis se constituye en el principal motivo para su uso limitado.

Posoperatorio

La instalación de una sonda naso-yeyunal permite la alimentación precoz del paciente. La vía oral se debe reiniciar una vez que el íleo posoperatorio haya pasado. Es importante la indicación de terapia respiratoria precoz y nebulizaciones con broncodilatadores. El reinicio de la ambulación debe ser precoz. Debe administrarse heparina de bajo peso molecular para la prevención de trombosis venosa profunda y eventual tromboembolia pulmonar.

Conclusiones

La necrosis gástrica en pacientes con hernia diafragmática traumática de diagnóstico tardío, constituye una urgencia quirúrgica muy grave, con un alto riesgo de complicaciones y elevada mortalidad. Su diagnóstico y manejo, aun cuando no se encuentran reglados, siguen, en general, los mismos criterios y principios habitualmente descritos para el manejo de pacientes con hernias diafragmáticas que se diagnostican en forma electiva, en las cuales otros órganos además del estómago pueden encontrarse herniados.

Delayed presentation of diaphragmatic hernia with gastric necrosis: literature review

Abstract

Complicated diaphragmatic hernia with delayed presentation constitutes a surgical emergency due to ischemia and eventual necrosis and gangrene of the herniated organs. The organs or structures at greater risk of complications are colon, stomach, spleen, greater omentum, and small bowel. Gastric necrosis and gangrene are secondary to the twisting and strangulation of the stomach inside the hernia sac, constituting a severe and potentially lethal complication. This article reviews and briefly resumes the current relevant literature on the clinical and radiological diagnosis and the treatment of gastric necrosis as complication of diaphragmatic hernia with delayed presentation.

Key words: hernia, diaphragmatic, traumatic; stomach; complications; gastrectomy.

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Correspondencia: Marcelo A. Beltrán S., MD
Correo electrónico: beltran_01@yahoo.com
La Serena, IV Región, Chile

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