Discusión, ¿Se Debe Fijar la Malla Durante una Herniorrafia Inguinal?

Es controversial la necesidad de fijar la malla durante una herniorrafia inguinal. La lógica quirúrgica indica que hacerlo podría garantizar la suficiente superpo­sición del material al defecto, limitando la tasa de reproducción. No obstante, la información actual cuestiona este paso como estrategia para disminuir la reproducción y su efecto en otros resultados clínicos, particularmente en relación con el dolor posoperatorio y la calidad de vida.

En algunos estudios no experimentales, se ha en­contrado que la fijación inadecuada de la malla por vía laparoscópica 4,19-22 y abierta 23, es un factor que incrementa la tasa de reproducción. Incluso, en este último grupo, la fijación con suturas absorbibles de corta duración puede incrementar la tasa de reproducción en relación con suturas de larga duración (RR: 2,23; IC95% 1,67-2,99; p<0,001) 24. No obstante, en otros estudios no se ha demostrado tal asociación 25-27. Los resultados de la presente revisión indican que, cuando se utiliza la herniorrafia laparoscópica totalmente extraperi­toneal, la transabdominal preperitoneal o la abierta (Lichtenstein), la tasa de recurrencia es igual si se fija o no se fija la malla, por lo que podría intuirse que este resultado se relaciona con otros factores. Al respecto, la inexperiencia del cirujano, la disección inadecuada, el tamaño insuficiente de la prótesis para el defecto, la hernia olvidada y el desplazamiento secundario a la formación de un hematoma en relación con la malla, son factores diferentes a la fijación de la malla que se han encontrado 23,28,29.

A la par, en relación con la incidencia de dolor posoperatorio, en varios estudios se ha establecido que no fijar la malla puede inducir complicaciones neuropáticas secundarias a la lesión traumática de los nervios de la pared abdominal en la región inguinal 30-32. En este sentido, diferentes autores reco­miendan no fijar la malla como una de las estrategias de prevención del dolor posoperatorio 25-27. Los datos que sustentan esta revisión indican que, cuando se emplea la herniorrafia laparoscópica totalmente extraperitoneal, la transabdominal preperitoneal o la abierta por técnica de Lichtenstein y no se fija la malla, puede existir un beneficio tardío (luego del sexto mes de la cirugía) en cuanto a la reducción del dolor respecto a la fi­jación 13,16,17, sin que se documenten diferencias en el dolor temprano, evaluado por la escala visual análoga en estos tres tipos de herniorrafia. Igualmente, existe una diferencia importante en el dolor posoperatorio que no depende solamente de la vía de abordaje ni de la fijación de la malla, sino particularmente, del tipo de prótesis, especialmente cuando se emplean mallas de baja densidad, las cuales han demostrado, en relación con las mallas convencionales y las de polipropileno, una menor incidencia de dolor y de sensación de cuerpo extraño, tanto en cirugía laparoscópica como abierta (herniorrafia de Lichtenstein) 33-45.

En cuanto a otros resultados, la información evaluada indica que no existen diferencias significativas en cuanto a la tasa de infección del sitio operatorio, hematoma ni seroma, cuando se fija una malla, exceptuando los resultados de la herniorrafia abierta, en la cual la tasa de infección es superior cuando se utilizan mallas de autofijación (sin fijación: 4,1 % versus fijación: 0). Este hallazgo no ha sido documentado en forma universal, pues existe información contradictoria no experimen­tal que indica que la frecuencia de infección del sitio operatorio es menor de 1 % con el uso de mallas de autofijación 46. Si bien la información reportada indica que el costo es mayor cuando se fija la malla y que el tiempo operatorio empleado es mayor, en este estudio no se encontraron diferencias en el tiempo de retorno laboral y de incapacidad.

En cuanto al rendimiento de esta intervención en poblaciones especiales, no se encontró información discriminada en pacientes con hernia recurrente. En hernia bilateral, Taylor, et al., 13 encontraron que, al comparar la fijación unilateral con la no fijación contralateral en el mismo paciente, la probabilidad de sentirse más confortable es cinco veces mayor con la última intervención (47 % versus 9 %; p=0,006) 13. Sin embargo, no se encontró información discrimi­nada sobre los resultados primarios y secundarios en hernia bilateral diferente a la anotada. En cuanto al número de grapas (tackers) empleados, la literatura científica informa que cuando se utilizan más de seis, se incrementa significativamente la presencia de dolor posoperatorio (p=0,008) 13. Tampoco se encontró infor­mación en cuanto a otros resultados, como reproducción, hematoma, seroma o infección del sitio operatorio, en relación con el número de grapas (tackers) empleados. Finalmente, no se encontró información sobre la fija­ción de la malla en cirugía abierta utilizando otro tipo de técnicas (preperitoneal y Shouldice, entre otras).

En conclusión, la literatura científica disponible actualmente indica que, en general, en cirugía abierta (Lichtenstein) y laparoscópica (totalmente extraperi­toneal, transabdominal preperitoneal) puede no fijarse la malla, pues esta intervención no incide en la tasa de reproducción de la hernia. Tampoco existe diferencia significativa en la tasa de infección del sitio operatorio, seroma ni hematoma, evaluada en los tres procedimientos. Igualmente, si bien en la mayoría de los estudios (tanto con técnica abierta como laparoscópica) se emplearon mallas de alta densidad, en todos los abordajes existe una diferencia constante en la disminución de la tasa de dolor posoperatorio, particularmente el tardío (a partir del sexto mes), a favor de no fijarla. No hay diferencia en cuanto a la reducción del tiempo de incapacidad y de retorno laboral en cirugía laparoscópica. En la cirugía abierta, este resultado no ha sido evaluado. El tiempo operatorio es, en general, menor cuando no se fija la malla, pero, el incremento del costo directo es mayor al fijarla. Sin embargo, no existen evaluaciones de costo-efectividad sobre la intervención. No se encontró información sobre esta intervención en otros tipos de herniorrafia abierta, como la preperitoneal (técnica de Nyhus), frecuentemente utilizado por muchos cirujanos en Colombia, por lo que no recomendamos modificaciones a la técnica hasta tanto no exista información disponible a favor o en contra de la fijación.

Conflictos de interés

No se reporta ninguno.

Should mesh prosthesis be fixed in inguinal herniorraphy?

Abstract

Introduction / aims: Mesh fixation in groin hernia repair has been recommended routinely; however there is pertinent controversial information. In this study we review the clinical effectiveness of the intervention in open (Lichtenstein repair) and laparoscopic repair.

Methods: We used a Best Bets methodology to identify clinical trials comparing mesh fixation versus no mesh fixation during inguinal herniorraphy. Studies were evaluated according with JAMA criteria. Information about clinical effectiveness was extracted from articles, and we considered as primary outcomes the recurrence rate, postoperative pain, and development of infection, seroma, and hematoma. Secondary outcomes were cost, length of stay, operating time, and return to labor activity.

Results: One systematic review and nine RCT were identified. In TEP, TAPP and open repair there is no difference in the recurrence rate or in the development of infection, seroma, and hematoma. Postoperative pain decreases when mesh is unfixed in both repairs. For laparoscopic repair the time to return labor activity is not modified under mesh fixation. Fixation increases cost and operative time.

Conclusions: Fixation could be omitted during laparoscopic and Lichtenstein repair. Main advantage of non fixation is related to the reduction of postoperative pain, with no modifications in recurrence rate. There is no information regarding other surgical techniques such as the preperitoneal repair (Nyhus procedure).

Key words: hernia, inguinal; prostheses and implants; surgical mesh; surgical fixation devices; pain, postoperative.

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Correspondencia: Luis Carlos Domínguez, MD
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