El 43,9 % de los pacientes no presentaba enfermedades concomitantes. Las enfermedades más comunes entre los que tenían alguna, fueron la hipertensión arterial (22 %) y la diabetes (4,9 %).
De los pacientes intervenidos, el 62,2 % presentó enfermedad de novo. Se incluyeron 14 pacientes (37,8 %) que consultaron por primera vez a la institución por una recaída de su enfermedad. El 81,6 % de los diagnósticos se hizo mediante tomografía contrastada. En 24 pacientes se tomaron biopsias, 15 por vía percutánea (guiada por imágenes) y 9 por escisión quirúrgica.
Treinta y tres pacientes (89 %) presentaron compromiso de estructuras y órganos según las imágenes, de los cuales, los más frecuentemente comprometidos fueron los vasos abdominales (21 %), seguidos por el riñón del mismo lado (12 %), colon, intestino delgado e hígado (6 % cada uno).
De los dos pacientes manejados con abordaje combinado, uno presentó compromiso de colon y en el otro no hubo compromiso de órganos vecinos.
La mayoría de los pacientes estaba en estadio clínico III y se les hizo diagnóstico de sarcoma. Otros diagnósticos incluyeron: tumores del estroma gastrointestinal (GIST) (8 %), carcinoma suprarrenal, teratoma quístico maduro y tumor de células germinales (5 % cada uno). Los dos pacientes manejados con abordaje combinado tenían diagnóstico de GIST.
El tamaño del tumor en el momento del diagnóstico era de 18,1 cm, en promedio (DE=11,2) (tabla 1).
La mayoría de los pacientes se intervino sin tratamiento neoadyuvante (86,5 %). El 48 % recibió tratamiento adyuvante con quimioterapia.
Se logró resección R0 en 59 % de los pacientes, y se requirió resección de órganos vecinos en 10 pacientes (27 %). El órgano más frecuentemente resecado fue el colon, en 30 % de los casos (n=10).
La mayoría de los pacientes se intervino sin complicaciones (84 %). De los 6 pacientes que presentaron complicaciones, la más común fue el sangrado intraoperatorio en tres, seguido por lesión intraoperatoria de órganos vecinos en dos. Se presentó una muerte intraoperatoria, secundaria a shock hipovolémico, en una paciente manejada con abordaje extraperitoneal.
El tiempo quirúrgico en promedio fue de 152,96 minutos (DE=75).
En general, los pacientes no requirieron transfusión de hemoderivados durante el procedimiento quirúrgico (67,6 %). Doce pacientes (35%) necesitaron transfusiones, en promedio, 4,7 unidades cada uno (DE=2,73).
El 70 % de los pacientes no presentó complicaciones posoperatorias. Cuando las hubo, las complicaciones con igual porcentaje cada una (3 %) fueron: íleo, infección superficial del sitio operatorio, trombosis venosa profunda de miembros inferiores, neumotórax, tromboembolismo pulmonar, seroma, infección urinaria, evisceración, fístula intestinal y neumonía.
Según la clasificación de Clavien-Dindo, estas complicaciones se pueden agrupar así: de tipo 1: tres complicaciones (íleo, infección superficial del sitio operatorio y seroma); de tipo 2: cuatro complicaciones (trombosis venosa profunda, tromboemobolismo pulmonar, infección urinaria y neumonía); de tipo 3a: una complicación (neumotórax), y de tipo 3b: dos complicaciones (evisceración, fístula).
El tiempo promedio de estadía en la unidad de cuidados especiales fue de 1,9 días, con estadía hospitalaria promedio de 7,3 días. Ningún paciente requirió manejo posoperatorio en la unidad de cuidados intensivos. La mayoría tuvo control del dolor con una bomba de morfina, que podía ser controlada por el paciente (tabla 2).
De todos los pacientes, 32 % tuvo recaída local y 29 % recaída sistémica (11 pacientes), las más frecuentes fueron por hígado y pulmón. El tiempo promedio desde el momento de la cirugía hasta documentar la recaída (local o sistémica) fue de 214,88 días (DE=124,59).
Durante el seguimiento fallecieron 4 pacientes (1 extrainstitucional, se desconoce la fecha). De los 3 pacientes conocidos, el tiempo promedio desde la cirugía hasta la muerte fue de 459,66 días (DE=64) (tabla 3).
Discusión
El abordaje de los tumores retroperitoneales continúa siendo un reto para los cirujanos. Según sea su experiencia y los factores especiales del paciente, se hace la elección de uno u otro abordaje. Es necesario que el tratamiento de estos pacientes se realice en centros con experiencia que permitan un manejo multidisciplinario 13,14.
El abordaje quirúrgico ideal aún no ha sido establecido, aun cuando es decisivo. Se sabe que las resecciones R0 son el único tratamiento curativo para tratar esta patología, debido a que poco se ha avanzado en otras modalidades terapéuticas para tratarla 3,4,10,15.
La comparación de los resultados de este estudio en cuanto al abordaje transperitoneal, con los resultados actuales de los grandes centros del mundo, es difícil debido a la gran diferencia en el número de pacientes incluidos. A pesar de ser un centro de referencia en nuestra ciudad, conocemos las limitaciones de nuestra base de datos, por el poco número de pacientes.
La muerte intraoperatoria durante un abordaje extraperitoneal, ocurrió en una paciente con un tumor de gran tamaño que superaba la línea media, secundaria a shock hipovolémico. Probablemente en un abordaje transperitoneal, el resultado habría resultado similar, pues fueron las características del tumor las que determinaron esta complicación. Con la curva de aprendizaje se hace una mejor elección de los pacientes con el fin de evitar este desenlace.
La vía extraperitoneal de gran interés para los autores, pareciera tener resultados aceptables, que requieren ser analizados en el futuro con otro tipo de estudios con el fin de establecer su seguridad y los resultados oncológicos.
Description of two surgical approaches for retroperitoneal tumors; experience at Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
Abstract
Introduction: The most common technique for resection of retroperitoneal tumors it is by far the transperitoneal approach. The extra peritoneal approach could be a viable alternative for selected patients, but it has not been described nor evaluated in clinical trials.
Material and methods: This is a retrospective and descriptive study in which we analyzed the results for the two different approaches for retroperitoneal tumors. The clinical records of all patients with the diagnosis of retroperitoneal tumor that were operated at Hospital Pablo Tobón Uribe during a period of time between January 2003 and March 2011 were reviewed manually.
Results: Of a total of 37 surgical procedures, 16 were transperitonal, 19 extraperitoneal and two of them required a combined approach. 59% had a resection graded as R0 (50% with the trans peritoneal approach and 68% with the retroperitoneal approach).The mean operating time was 152.96 minutes (159.8 vs. 134.5, respectively). Most of the patients did not need blood transfusion (56,3 vs 78,9%).The complication rate was 30% (25% vs. 31.6%). One patient that died during an extraperitoneal approach operation.
Discussion: The extraperitoneal approach is a new a new technique for the resection of retroperitoneal tumors. More studies are required before a full recommendation favoring this technique can be stated.
Key words: retroperitoneal neoplasms; surgical procedures, operative; intraoperative complications; postoperative complications.
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Correspondencia: Juan David Figueroa, MD
Correo electrónico: figueroa1990@gmail.com
Medellín, Colombia