La Porfiria Aguda Intermitente y el Cirujano, Fisiopatología
En el sistema nervioso central, ocurre un fenómeno parecido en las zonas desprovistas de la protección de la barrera hematoencefálica, como el hipotálamo y el área límbica, las cuales son sensibles al depósito, el daño y la alteración funcional durante las crisis agudas (10, 22, 30-34).
La deficiencia de hem en el tejido neural puede llevar a deficiencias de enzimas hemoproteicas, como el citocromo P450 y la sintetasa del óxido nítrico, que son esenciales para el óptimo funcionamiento neuronal.
En el defecto génico, se han descrito hasta 100 mutaciones en la codificación para la deaminasa de porfobilinógeno, localizada en el brazo largo del cromosoma 11 (15).
Factores Desencadenantes
Los ataques agudos son desencadenados por exposición a factores extrínsecos o intrínsecos que tienen como fin la estimulación en la producción del grupo hem (15, 34, 35). Entre ellos, se encuentran los listados en la tabla 1.
Medicamentos: por inducción del citocromo P450, destrucción del hem inducido por “sustancias suicidas” producidas por el citocromo P450 o inhibición de la síntesis de hem.
Hormonas: la presencia de ataques en el periodo premenstrual se debe, posiblemente, a estrógenos endógenos, aunque se desconoce el mecanismo; se contraindica el uso de anticonceptivos orales.
Ayuno: induce la hemoxigenasa, que disminuye la concentración del hem hepático, aumentando la ALA sintetasa; por esta razón, parte del tratamiento es el alto consumo calórico.
Alcohol: inducción de citocromo P450.
Infección: se asocia a una baja ingestión calórica y por farmacocinética antibiótica específica; además, la fiebre induce la hemoxigenasa.
Cigarrillo: induce el citocromo P450.
Diagnóstico
Ante la sospecha clínica de porfiria, es necesario confirmar el diagnóstico bioquímico. En el caso de la porfiria aguda intermitente, existe una alteración en la enzima que cataliza el paso de porfobilinógeno a hidroximetilbilina, lo que ocasiona un aumento de sus precursores: el porfobilinógeno y el ácido aminolevulínico (6, 25).
El diagnóstico se hace mediante la medición de porfobilinógeno, ácido aminolevulínico o uroporfirina, en la orina recolectada en 24 horas (15, 35).
Otra ayuda diagnóstica poco específica, pero menos sofisticada, es exponer la orina a la luz solar para evidenciar el cambio a hacia un color oscuro (6, 24, 28, 36-38).
También, es útil la identificación de la mutación en el ADN en una muestra de sangre periférica, aunque teniendo en cuenta que en 5% de los pacientes, el defecto enzimático se expresa en el hígado y no en los eritrocitos (15).
Manejo Durante la Crisis Aguda
El tratamiento se debe iniciar en el momento en que haya sospecha clínica, eliminando el factor desencadenante de la crisis (infección, medicamentos, etc.) y administrando hematina (análogo sintético del grupo hem) (6, 25, 27).
El tratamiento sintomático se basa en lo siguiente:
– Líquidos intravenosos y ondansetrón, en caso de vómito;
– Garantizar el aporte calórico oral o parenteral (dextrosa);
– opioides para el dolor;
– Colocación de sonda vesical, si hay disminución de la función del esfínter;
– betabloqueadores, en caso de taquicardia, hipertensión o arritmias;
– lactulosa, para tratar el estreñimiento;
– Fisioterapia temprana, para la polineuropatía motora;
– terapia de lenguaje y sonda nasoentérica, si hay paresia bulbar, la cual es de pobre pronóstico;
– restricción hídrica y corrección adecuada, en caso de hiponatremia;
– medicamentos específicos, como clonazepam, gabapentina y sulfato de magnesio, en casos de psicosis, convulsiones, vómito, insomnio, ansiedad y depresión (16, 27, 35, 37, 39-43).
Ya hay reportes que describen el uso de hemina parenteral, la cual inhibe la ALA sintetasa de tipo 1, que disminuye la excreción urinaria de porfobilinógeno y ácido aminolevulínico, y produce mejoría clínica dentro de los primeros cinco días de tratamiento (35).
Es necesario hacer una tamización familiar y hay que evitar los factores desencadenantes ya descritos previamente.
Discusión
La porfiria es una de las causas de dolor abdominal no quirúrgico que un cirujano debe tener en cuenta al momento de evaluar un paciente con dolor abdominal atípico; aunque su incidencia y prevalencia son muy bajas, no se debe subestimar. Hay ciertos signos y síntomas que deben orientar al médico hacia el diagnóstico (tabla 2).
Dadas las múltiples formas de presentación de la enfermedad y la variedad de los síntomas, que en esta paciente en particular fueron muy floridos, el diagnóstico se realizó en forma tardía y al iniciar el tratamiento, su estado clínico estaba en una etapa avanzada.
La posibilidad de recuperación total de esta paciente es muy baja, pues en ella se presentan varios criterios de mal pronóstico, como son la polineuropatía grave, la falla respiratoria hipodinámica, las convulsiones y el diagnóstico tardío.
Acute Intermittent Porphyria and the Surgeon: a Diagnostic Challenge. Case Report and Literature Review
Abstract
Acute porphyria is an uncommon cause of non surgical acute abdomen. Important is the fact that any surgical intervention could set off an acute attack in particular cases, when the patient has genetical predisposition.
We present a case of an acute attack of Intermitent Acute Porphyria triggered by an appendectomy. The patient developed the typical syndrome during the postoperative period, including the abdominal symptoms that imitate an acute abdomen that required a non- therapeutic laparotomy
Key words: porphyrias; porphyria, acute intermittent; aminolevulinic acid; porphobilinogen; abdominal pain; abdomen, acute.
Referencias
1. ALBERS JW, FINK JK. Porphyric neuropathy. Muscle Nerve. 2004;30:410-22.
2. ANDERSON KE, BLOOMER JR, BONKOVSKY HL, KUSHNER JP, PIERACH CA, PIMSTONE NR, et al. Recommendations for the diagnosis and treatment of the acute porphyries. Ann Intern Med. 2005;142:439-50.
3. ANDERSON KE, COLLINS S. Open-label study of hemin for acute porphyria: Clinical practice implications. Am J Med. 2006;119:801.
4. ARMAS R, WOLFF C, KRAUSE P, CHANÁ P, PARRAGUEZ A, SOTO J. The hepatic porphyrias: Experience with 105 cases. Rev Med Chil. 1992;120:259-66.
5. LATORRE G, MUNOZ A. Porfiria intermitente aguda: Hospital Universitario San Vicente de Paúl (1974-1987). Acta Méd Colomb. 1988;13:443-51.
6. LECHA M, HERRERO C, OZALLA D. Diagnosis and treatment of the hepatic porphyrias. Dermatol Ther. 2003;16:65-72.
7. GÁSQUEZ I, LUJÁN K, CHORDÁ J, TOUZÓN C. Porfiria intermitente aguda en la región de Murcia. Neurología. 1993;8:99-104.
8. MORALES X, WOLFF C, LEAL T, MONTAÑA N, ARMAS-MERINO R. Porphyric crisis: experience of 30 episodes. Medicina (Buenos Aires). 1999;59:23-7.
9. JAMES MF, HIFT RJ. Porphyrias. Br J Anaesth. 2000;85:143-53.
10. LEVIN KH. Variants and mimics of Guillain-Barré Syndrome. Neurologist. 2004;10:61-74.
11. KAUPPINEN R. Porphyrias. Lancet. 2005;365:241-54.
12. NERI S, PULVIRENTI D, AIKATERINI T. A case of acute abdomen for the internist. Intern Emerg Med. 2006;1:252-4.
13. PUY H, DEYBACH JC, LAMORIL J, ROBREAU AM, DA SILVA V, GOUYA L, GRANSCHAMP B, NORDMANN Y. Molecular epidemiology and diagnosis of PDG deaminase gene defect in acute intermittent porphyria. Am J Hum Genet. 1997;60:1373-83.
14. SCARLETT YV, BRENNER DA. Porphyrias. Journal Clinics of Gastroenterology. 1998;27:192-8.
15. HERRICK A, MCCOLL K. Acute intermittent porphyria. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2005;19:235-49.
16. CRIMLISK HL. The little imitator -porphyria: A neuropsychiatric disorder. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997;62:319-28.
17. ARGÜELLO M, VERGARA I, MORA MC, LASTRA G, OSPINA JE, YUNIS E, et al. Porfiria intermitente aguda estudio de 23 casos. Acta Méd Colomb. 1978;3:217-39.
18. ARMAS R, WOLFF C, KRAUSE P. El tratamiento de las porfirias. Boletín del Hospital San Juan de Dios. 1993;40:205-9.
19. LAM J, LOYOLA ME, CONTRERAS L. High lipase level in a patient with porphyria crisis: cause of confusion with acute pancreatitis. Rev Med Chil. 1996;124:1273-4.
20. LATORRE G, MUÑOZ A. Porfiria intermitente aguda. Acta Méd Colomb. 1988;13:443-51
21. BANDRES MP, PAMO OG. Porfiria intermitente aguda en el Hospital Arzobispo Loayza de Lima (1983-1994). Un reporte de 14 casos.
22. BUSTAMANTE M, MOLL JL, SARRION JV, BERENGUER J. Porfiria intermitente aguda: una posible causa de dolor abdominal. Gastroenterol Hepatol. 1999;22:497-500
23. CONTRERAS-ZÚÑIGA E, ZULUAGA-MARTÍNEZ SX. Porfiria y embarazo: descripción de un caso clínico. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2006;57:216-8.
24. KALMAN DR, BONKOVSKY HL. Management of acute attacks in the porphyrias. Clin Dermatol. 1998;16:299-306.
25. MENDOZA F, PAREJA J, ZAMBRANO R. Porfiria hepática con manifestaciones neurológicas. Acta Méd Colomb. 1995;20:248-50.
26. OWUSU SK, ASAMOAH EO, OFORI-DARKO VA. Acute intermittent [corrected] porphyria. An often forgotten diagnosis in acute abdomen. West Afr J Med. 1992;11:162-4.
27. PAZ JA, VERGARA MI, ROMERO AA, RODRÍGUEZ J. Porfiria intermitente aguda, presentación de un caso en la Fundación Cardio Infantil, Bogotá. Acta Neurológica Colombiana. 2004;20:203-5.
28. SASSA S. Diagnosis and therapy of acute intermittent porphyria. Blood Rev. 1996;10:53-8.
29. GóMEZ JA, CAMPOS J, PÉREZ JL, PÉREZ MJ, RABADAN F. Porfiria, diagnóstico diferencial del dolor abdominal. An Med Interna. 2003;20:327-8.
30. ELDER GH, HIFT RJ. Treatment of acute porphyria. Hosp Med. 2001;62:422-5.
31. THADANI H, DEACON A, PETERS T. Diagnosis and management of porphyria. Br Med J. 2000;320:1647-51.
32. HIFT RJ, MEISSNER PN, KIRSCH RE. The clinical diagnosis, prevention and management of the hepatic porphyries. Trop Gastroenterol. 1997;18:41-4.
33. KAUPPINEN R, TIMONEN K, MUSTAJOKI P. Treatment of the porphyrias. Ann Med. 1994;26:31-8.
34. GROSS U, HOFFMANN GF, DOSS MO. Erythropoietic and hepatic porphyrias. Journal of inheritance Metabolic Disease. 2000;23:641-57.
35. PUY H, GOUYA L, DEYBACH JC. Porphyrias. Lancet. 2010;375:924-37.
36. KRAUSS GL, SIMMONS-O’BRIEN E, CAMPBELL M. Successful treatment of seizures and porphyria with gabapentin. Neurology. 1995;45:594-5.
37. LAGARTERA L, FONTANELLAS A, MUÑOZ-RIBERO MC, NAVARRO S, ENRÍQUEZ R. Laboratory approximation to the diagnosis and typification of porphyria. An Med Interna. 000;17:609-13.
38. PLAZA M, OLIVARES O, BERRIOS R, CRUZ-COKE R. Acute Intermittent Porphyria. Rev Med Chil. 1963;91:853-9.
39. ARMAS-MERINO R, WOLFF C, SOTO JR, JIRÓN MI, CARRIÓN Y, PARRAGUEZ A, et al. Differential diagnosis of various porphyrias. Experience with 28 cases. Rev Med Chil. 1986;114:315-20.
40. BADMINTON MN, ELDER GH. Management of acute and cutaneous porphyries. Int J Clin Pract. 2002;56:272-8.
41. BONKOVSKY HL, BARNARD GF. Diagnosis of porphyric syndromes: A practical approach in the era of molecular biology. Semin Liver Dis. 1998;18:57-65.
42. ELDER GH, HIFT RJ, MEISSNER PN. The acute porphyries. Lancet. 1997;349:1613-7
43. GÓMEZ JA, CAMPOS J, PÉREZ JL, PÉREZ MJ, RABADÁN F. El estado actual de la porfiria intermitente aguda en la región de Murcia. Rev Neurol. 2004;38:895-6.
Correspondencia: LILIAN TORREGROSA, MD
Correo electrónico:
lilian.torregrosa@javeriana.edu.co
Bogotá
Hola yo acabo de ser diagnosticado con porfiria despues de pasar al menos dos anos con dolores estomacales inexplicables, todavia estoy pasando por examens de laboratorio para establecer que tipo de porfiria tengo. Vivo en Estados Unidos, pero como en todas partes esta enfermedad no tiene mucha informacion y me gustaria saber si ustedes saben de grupos de apoyo ( vivo en el sur de la Florida) y de medicos que me puedan ayudar a lidear con esto. Leyendo los blogs que he encontrado lo que veo es que estos sintomas en vez de desaparecer se van a poner peor por lo cual me siento muy triste y deprimido, realmente necesito hablar con alguien que entienda por lo que he pasado, estoy pasando y voy a pasar.