Colecistectomía de Urgencia por Laparoscopia por Colecistitis Aguda en Adultos Mayores, Discusión

La frecuencia de cálculos en la vesícula biliar se incrementa con la edad. En adultos mayores de 65 años, se encuentra entre 15 y 30% y aumenta de 38 a 53% en octogenarios (13, 14). En este grupo de pacientes es frecuente que la enfermedad se manifieste con mayor número y gravedad de episodios de colecistitis aguda, colangitis, pancreatitis o coledocolitiasis (15).Con el aumento de la expectativa de vida, se presenta un incremento paralelo en el número de adultos mayores años que requieren y se benefician de la colecistectomía por laparoscopia (7, 16, 17), teniendo en cuenta que la posibilidad de complicaciones mayores derivadas de la colecistitis aguda podría ser mayor, sobre todo en los mayores de 75 años sintomáticos por cálculos en la vesícula biliar (18).

Al igual que en otros países, se estima que la población colombiana ha presentado un incremento en la expectativa de vida en los últimos 30 años y se calcula que, en los próximos, algunas ciudades y departamentos se ubicarán por encima del indicador nacional, como Bogotá (78,9 años), Valle del Cauca (76,7 años), Antioquia (76,3 años), Magdalena (76,3 años) y Boyacá (76,2 años) (7).

Para 2020, la población colombiana será de 50’912.429 habitantes y, según el DANE, el descenso de la fecundidad y el aumento de la esperanza de vida determinarán una reducción porcentual de los menores de quince años y un incremento de 42,1% de la población mayor de 60 años (7).

El incremento de la cirugía de urgencia del sistema gastrointestinal en el adulto mayor guarda relación con los cambios demográficos de las últimas décadas y ha aumentado dinámicamente en el mundo. Particularmente, la colecistectomía por laparoscopia en adultos mayores con colecistitis aguda es un reflejo de esta tendencia.

Según las cifras del American College of Surgeons, a través del National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP), entre 1996 y 2005, cerca de 29.818 pacientes mayores de 66 años ingresaron a los servicios de urgencias en Estados Unidos con diagnóstico de colecistitis aguda (19).

Para finales del siglo pasado, este informe describe que la cirugía en esta población se indicaba en casos seleccionados y se optaba preferencialmente por el tratamiento médico.

No obstante, para el NSQIP, 25% de ellos no fueron intervenidos de forma inicial y 38% fueron readmitidos con episodios más graves de colecistitis y compromiso sistémico, documentándose un incremento exponencial de la tasa de morbilidad y mortalidad.

La magnitud de estos cambios, y las desafortunadas consecuencias de diferir la colecistectomía por laparoscopia en los adultos mayores, demuestran que en la actualidad existe una tendencia agresiva en el manejo de la colecistitis aguda, sustentada, además, en hallazgos sólidos sobre los beneficios de la colecistectomía temprana respecto a la tardía en los casos de urgencia (20-22).

La población de adultos mayores atendida en el Hospital Universitario San Ignacio con episodios de colecistitis aguda y sometida a colecistectomía de urgencia por laparoscopia (18,3%), afiliada en su inmensa mayoría al régimen contributivo del sistema colombiano de salud, es un reflejo de la realidad de los servicios de cirugía en los hospitales de referencia en Colombia.

Esta población presenta un mayor número de enfermedades médicas asociadas, como hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, clasificación ASA III-IV, y demuestra mayor posibilidad de complicaciones secundarias por cálculos biliares, como coledocolitiasis (15,2%) y colangitis (15,6%). Hallazgos similares han sido reportados por otros autores (8, 9).

Nuestro protocolo de manejo indica que se debe practicar la colecistectomía por laparoscopia en forma temprana, idealmente dentro de las primeras 24 horas luego de la hospitalización en el servicio de urgencias, en todos los pacientes con colecistitis aguda independientemente de la edad.

Únicamente damos manejo conservador en casos seleccionados, en especial, cuando existen contraindicaciones para la cirugía por un elevado riesgo quirúrgico. De lo contrario, se optimiza la condición clínica del paciente para intervenirlo durante la misma hospitalización, con el fin de evitar las complicaciones que pueden asociarse con la nueva hospitalización.

Cuando optamos por el tratamiento médico, de acuerdo con la respuesta clínica, indicamos la colecistostomía percutánea (en caso de falla del tratamiento) o los damos de alta para continuar el seguimiento ambulatorio y luego programar la cirugía cuando la mejoría clínica lo indique.

Con este enfoque, un número reducido de pacientes adultos mayores, menos de 1%, ha sido sometido a manejo médico o colecistostomía, y luego llevado a colecistectomía por laparoscopia.

Dado el perfil de riesgo de los adultos mayores con colecistitis aguda sometidos a colecistectomía de urgencia por laparoscopia, estos enfermos exhiben algunos desenlaces clínicos diferentes a los de la población general.

En general, varios estudios indican que la tasa de morbilidad (10,8 a 31%) y mortalidad (0,5 a 6,2%) asociada es significativamente más alta en los adultos mayores (9, 23-26). En nuestros pacientes, se encontró que la tasa de morbilidad fue de 4,6% en los adultos mayores, contra 1,2% en la población general; y la de mortalidad fue de 0,7% contra 0,1%, respectivamente; esta última fue ligeramente mayor (1,4%) en los mayores de 75 años (Tabla 2).

De forma discriminada, la lesión de la vía biliar y la infección del sitio operatorio no fueron estadísticamente significativos en los adultos mayores, respecto a la población general. No obstante, encontramos una mayor tasa de hemorragia en los adultos mayores, de 2,1% contra 0,3%, relacionada de forma directa con la conversión a cirugía abierta y con una mayor probabilidad de reintervención (4,3% contra 1,2%).

Al respecto, si bien el número de conversiones a cirugía abierta en comparación con la población general es mayor (17% vs. 13%), estas cifras son similares a las encontradas en otros estudios (13,6 a 19,7%) (9, 18, 22, 27).

En el análisis comparativo entre las dos poblacionesde adultos mayores, no encontramos diferencias significativas en la tasa de complicaciones ni mortalidad, pero sí en la tasa de conversión, la cual es ligeramente superior (p<0,05) (Tabla 3).

En cuanto a otros desenlaces, la estancia hospitalaria de los adultos mayores es mayor (p<0,001) y puede redundar en algunos efectos indirectos no evaluados sobre los costos de atención; no obstante, frente a las posibilidades documentadas de nuevas hospitalizaciones con episodios más graves de colecistitis aguda u otras complicaciones, estas cifras deben ser menores, como ha sido documentado por el NSQIP.

Creemos que la mayor estancia hospitalaria puede relacionarse con la optimización del estado general y los estudios preoperatorios que requieren algunos de estos pacientes, aunque no disponemos de información objetiva al respecto.

En conclusión, la experiencia presentada indica que la colecistectomía de urgencia por laparoscopia puede practicarse en adultos mayores con colecistitis aguda, encontrándose que el perfil epidemiológico y los desenlaces evaluados son similares a los aceptados y reportados en la literatura científica mundial.

Si bien una debilidad de este estudio es que no evalúa la colecistectomía de urgencia por laparoscopia en comparación con el tratamiento médico en pacientes seleccionados, la información proveniente de otros estudios de gran magnitud de población (NSQIP), permite inferir que el manejo de elección para esta población es la cirugía, la cual ofrece un beneficio mayor al evitar las complicaciones relacionadas con el reingreso y los episodios más graves de colecistitis.

Conflictos de interés: ninguno reportado.

Emergency Laparoscopic Cholecystectomy in the Elderly

Abstract

Introduction: Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in the elderly is increasing worldwide. Most trials report different results; however, their performance in Colombia is unknown. This study evaluates their results conducting a discriminative analysis in different aging populations.

Methods: Prospective analysis of patients >65 years old with acute cholecystitis submitted to urgent laparoscopic cholecystectomy in a fourth level, teaching and referral center in Bogotá, Colombia. We performed a univariate analysis of demographic, clinical, biochemical and imaging characteristics to identify significant variables in the elderly, in comparison with general population. Then we compared two different elderly populations (65-74years and >75years). We identified morbidity, mortality, conversions and LOS for every group. A p<0.05 was statistically significant.

Results: 703 patients were included. 18.3% were elderly. Hypertension (p<0.001), diabetes (p<0.001), cholangitis (p<0.001), choledocholithiasis (p<0.007), ASA III-IV (p<0.001) were significant factors for elderly. Reoperations [elderly:4.3%; general population:1.2% (p<0.001)], conversions [elderly:32.6%; general population:9.2% (p<0.001)] and bleeding [elderly:2.1%; general population:0.3%](p<0.01) were significant factors for elderly. Diabetes and conversions were identified as significant factors for patients >75 years compared with patients between 65-74 years. Biliary tract injury, surgical site infection and mortality did not show statistical significance. LOS was 4.5 days for elderly against 1.8 days in the general population (p<0.001).

Conclusions: Laparoscopic cholecystectomy remains a valuable procedure for elderly patients with acute cholecystitis and could be recommended despite their epidemiologic profile. Precautions should be taken into account because bleeding, reoperation and conversion are slightly higher in these patients.

Key words: Cholecystectomy, Laparoscopic; Aged; Morbidity; Mortality; Length of stay.

Referencias

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