Colecistectomía de Urgencia por Laparoscopia por Colecistitis Aguda en Adultos Mayores

LUIS CARLOS DOMÍNGUEZ1, 2, WILMAR EDUARDO HERRERA1, AURA MARÍA RIVERA1, CHARLES E. BERMÚDEZ1

Palabras clave: colecistectomía laparoscópica; anciano; morbilidad; mortalidad; tiempo de internación.

Resumen

Introducción y objetivos. La colecistectomía de urgencia por laparoscopia en el adulto mayor con colecistitis aguda, ha aumentado en el mundo. En Colombia no existe información al respecto. En este estudio se evalúan los resultados del procedimiento, efectuando un análisis discriminado por subgrupos de edad.

Métodos. Análisis descriptivo de los factores demográficos, clínicos, bioquímicos y de imágenes diagnósticas, en una población de adultos mayores sometidos a colecistectomía por laparoscopia de urgencia en comparación con la población general.

Se evaluó la tasa de morbilidad, de mortalidad, conversión y estancia hospitalaria para cada grupo y en dos poblaciones de adultos mayores (mayores de 65 a 74 años y mayores de 75 años). Un valor p menor de 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados. Se incluyeron 703 pacientes (18,3% adultos mayores). La hipertensión, la diabetes, la colangitis, la coledocolitiasis y la clasificación ASA III-IV fueron factores significativamente estadísticos en los adultos mayores.

Las tasas de reintervención, de conversión y de hemorragia fueron estadísticamente significativas en los adultos mayores. La diabetes y la tasa de conversión fueron superiores en los adultos mayores de 75 años, comparados con los de 65 a 74 años.

Las tasas de lesión de la vía biliar, infección y mortalidad, no mostraron diferencia en ninguno de los grupos. La estancia hospitalaria fue de 4,5 días en promedio en los adultos mayores, contra 1,8 días en promedio en la población general (p<0,001).

Conclusiones. La colecistectomía de urgencia por laparoscopia continúa siendo un procedimiento relevante en adultos mayores con colecistitis aguda. Se debe tener precaución pues las tasas de hemorragia, reintervención y conversión, son ligeramente superiores en este grupo.

Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), varios países desarrollados han aceptado la edad cronológica de 65 años como el límite para definir al “adulto mayor” (1). Para la OMS, el momento en la cual una persona puede llegar a ser elegible para obtener los beneficios de pensión y el retiro laboral, se ha convertido en el criterio principal para adoptar este umbral (1).

No obstante, si bien para algunos autores puede resultar arbitrario, para otros indica un punto biológico de inflexión hacia la “fragilidad”, descrita como la disminución de la reserva fisiológica que conlleva al aumento de riesgo de incapacidad, de pérdida de la resistencia y de mayor vulnerabilidad a eventos adversos, morbilidad y mortalidad (2, 3).

Sin embargo, aunque la fragilidad es prevenible, no es igual a envejecer, ni está ligada al envejecimiento, sí corresponde a un continuo entre el adulto mayor saludable y aquel extremadamente vulnerable, en gran riesgo de morir y con bajas posibilidades de recuperación (4). En varios estudios, la propensión a la fragilidad se inicia a los 65 años, se presenta en una tercera parte de los individuos y representa una forma de falla multiorgánica crónica (4-6).

Las proyecciones del censo de población de Colombia de 2005, indican que en el año 2010 existían 45’508.205 habitantes, de los cuales, 3’061.676 eran mayores de 65 años (6,72%) (7). Según las cifras del Departamento Nacional de Estadística (DANE), la esperanza de vida al nacer en 2000-2005 se situaba en 72,6 años y se espera que alcance los 76,2 años en 2015-2020, lo que equivale a una ganancia media anual de 0,18 años (7).

Los datos recientes indican que la colecistectomía de urgencia por laparoscopia es el tratamiento de elección para la colecistitis aguda en el adulto mayor (8-11). En la actualidad, se estima que en Colombia se practican, aproximadamente, 60.000 colecistectomías al año (12).

Paralelamente, en el país existe una tendencia progresiva al manejo de adultos mayores con situaciones de urgencia abdominal, incluida la colecistitis aguda; sin embargo, no existen estudios locales que evalúen los desenlaces clínicos cuando han sido sometidos a colecistectomía de urgencia por laparoscopia, en términos de mayor o menor morbilidad o mortalidad con respecto a la población general y entre diversas poblaciones de adultos mayores.

El objetivo de este estudio fue describir la experiencia en el manejo de esta entidad en un hospital universitario de referencia y alto volumen en Bogotá, mediante un análisis comparativo entre los adultos mayores y la población general, en cuanto a su perfil demográfico y manifestaciones clínicas, y a las tasas de morbilidad, mortalidad y estancia hospitalaria relacionada.

Materiales y métodos

Tipo de estudio y población

Se evaluó una cohorte prospectiva de adultos mayores sometidos a colecistectomía de urgencia por laparoscopia por colecistitis aguda, entre enero de 2007 y enero de 2009, en el Departamento de Cirugía del Hospital Universitario San Ignacio de la Pontificia Universidad Javeriana. Se excluyeron los pacientes sometidos a colecistectomía electiva, con enfermedad maligna de la vesícula o la vía biliar, aquellos sometidos a colecistectomía abierta y los casos con información incompleta.

La cohorte se dividió en sujetos menores de 65 años (población general) y en adultos mayores de 65 años, para facilitar la comparación y el análisis de los desenlaces. A su vez, el grupo de adultos mayores fue subdividido en mayores de 65 a 74 años y mayores de 75 años, para efectuar una nueva comparación.

Variables

Se incluyeron de forma prospectiva variables sociodemográficas, clínicas y de imágenes diagnósticas, como sexo y edad; antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad [índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2] y cirugía supraumbilical previa; condiciones asociadas como ictericia, clasificación de la American Society for Anaesthesiology (ASA), colangitis, pancreatitis y coledocolitiasis, y uso preoperatorio de métodos diagnósticos como colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

La mayoría de las colecistectomías por laparoscopia fueron practicadas por residentes de cirugía de II al IV año, bajo la supervisión directa de cirujanos con experiencia. El procedimiento se hizo por la técnica estándar de cuatro puertos. Se practicó disección del triángulo de Calot, roma o con electrobisturí, teniendo en cuenta la visión de seguridad.

Cuando fue necesario, la cirugía se convirtió a laparotomía por línea media o subcostal, según cada caso y la decisión del cirujano. En todos los casos se administró antibiótico profiláctico de acuerdo con los estándares de los Centers for Disease Control and Prevention.

Desenlaces

Se identificaron la tasa de complicaciones, global y discriminada (infección del sitio operatorio, extravasación biliar, lesión de la vía biliar, hemorragia y complicaciones sistémicas), la tasa de reintervención, la tasa de conversión y la tasa de mortalidad, durante los primeros 30 días posoperatorios. En cada uno de los grupos, se evaluó la estancia hospitalaria (días).

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresaron en desviaciones estándar y, las variables categóricas, en frecuencias y porcentajes. Inicialmente, se efectuó un análisis descriptivo de tipo univariado, comparando los aspectos sociodemográficos y clínicos de cada uno de los grupos, originalmente, entre la población general y los adultos mayores, y luego, entre los mayores de 66 a 74 años y los mayores de 75 años. Se utilizaron el test de c2 para determinar las diferencias entre las variables categóricas y la prueba t de Student para establecer las diferencias entre las continuas. Utilizando la misma metodología, se analizaron posteriormente la morbilidad, la mortalidad y la estancia hospitalaria entre los grupos definidos. Una p menor de 0,05 se consideró estadísticamente significativa. Se empleó el programa Stata 9.0 â (Stata Corp., Texas, USA).

Resultados

Se analizaron 703 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. De ellos, 18,3% eran adultos mayores (129) y 81,7% (574), población general. El 64.4% (453) eran mujeres: 58.1% entre las adultas mayores, y 65.8% entre la población general.

La hipertensión arterial sistémica [adulto mayor, 45,7%; población general, 15,6% (p<0,001)], diabetes mellitus [adulto mayor, 12,4%; población general, 3,4% (p<0,001)], colangitis [adulto mayor, 5,4%; población general, 0,87% (p<0,001)], coledocolitiasis [adulto mayor, 15,2%; población general, 9,7% (p<0,007)] y la clasificación ASA III-IV [adulto mayor, 34,1%; población general, 6,2% (p<0,001)], fueron condiciones clínicas estadísticamente significativas encontradas en los adultos mayores.

Cuando se compararon los adultos mayores de 65 a 74 años con los mayores de 75 años, el antecedente de diabetes mellitus fue el único factor significativamente estadístico [mayores de 65 a 74 años, 18,3%; mayores de 75 años, 5,1% (p<0,02)]. Los resultados sociodemográficos y clínicos de los adultos mayores en comparación con la población general se presentan en la tabla 1.

En cuanto a los desenlaces, la tasa de reintervención [adultos mayores, 4,3%; población general, 1,2% (p<0,001)], la de conversión [adulto mayor, 17%; población general, 13% (p<0,001)] y la de hemorragia [adulto mayor, 2,1%; población general, 0,3%] (p<0,01) fueron estadísticamente significativas en los adultos mayores (tabla 2). Cuando se compararon los mayores de 65 a 74 años con los mayores de 75 años, la tasa de conversión fue el único factor que demostró significancia estadística [mayores de 65 a 74 años, 15%; mayores de 75 años, 19% (p<0,05)] (tabla 3).

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* Presentado en el 6th Annual Congress of the Association for Academic Surgery, Huntington Beach, CA, febrero de 2011.
1 Departamento de Cirugía, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C., Colombia.
2 Universidad de La Sabana, Chía, Colombia.