Escala diagnóstica de Alvarado en pacientes con dolor abdominal, Discusión
El diagnóstico de la apendicitis aguda es clínico y puede apoyarse en algunos exámenes de laboratorio fáciles de realizar en cualquier centro pero que parecen tener una utilidad limitada (10). La descripción clásica de Fitz y McBurney del dolor epigástrico sordo y de inicio lento que progresivamente aumenta de intensidad y se va localizando en la fosa iliaca derecha, asociado a náuseas, vómito, anorexia y fiebre, ha guiado la evaluación diagnóstica durante los últimos 100 años (11).
No obstante, dicho cuadro tan típico no suele ser el más común. Los pacientes consultan también por dolor localizado en la fosa iliaca derecha con síntomas asociados o sin ellos e, incluso, algunos refieren dolores de localización atípica o sintomatologías reflejas como disuria y tenesmo, que pueden confundir al cirujano. Estos síntomas atípicos suelen ser secundarios a una localización no iliaca del apéndice (12) .
Se ha descrito una innumerable cantidad de signos espontáneos y evocados para mejorar el diagnóstico clínico. Sin embargo, muchos de ellos adolecen de una adecuada comprobación científica y se quedan dentro del terreno de lo anecdótico (13). Por lo tanto, tal como ha ocurrido con otras famosas presentaciones clásicas y tríadas diagnósticas, los hechos no logran demostrar que estas manifestaciones sean patognomónicas de una entidad.
En este caso, el hecho de no presentar la sintomatología clásica no excluye la probabilidad diagnóstica de apendicitis. Frente a esta posibilidad netamente clínica, también se ha tratado de mejorar el diagnóstico practicando algunos exámenes de laboratorio. El recuento de leucocitos y su análisis diferencial no ha demostrado ser útil en los estudios clínicos. Snyder y Hayden (14), en una revisión juiciosa de los artículos publicados desde 1966 para evaluar la utilidad del recuento de leucocitos en el diagnóstico de apendicitis, concluyeron que éste sólo es útil en 20% de los pacientes y Middleton (10) descarta cualquier utilidad de este examen en el diagnóstico. No obstante, dada la alta tasa de apendicitis complicadas, es probable que éste sea un marcador tardío de la enfermedad y sea poco útil en la detección temprana, como lo afirma Andersson (15), lo que justifica los hallazgos de pobre efectividad en otras series. Incluso Coleman (16), en un estudio retrospectivo, no logró identificarlo como un factor diferencial de inflamación abdominal.
La velocidad de sedimentación globular y la presencia de bandas tampoco tienen utilidad en el diagnóstico de apendicitis y no deben ser exámenes rutinarios. Cuando se encuentre elevada puede sugerir perforación, aunque es muy inespecífica y puede elevarse también por otras causas, como enfermedad pélvica inflamatoria, enfermedad diarreica aguda, etc.
El papel de la proteína C reactiva (PCR) para el diagnóstico de apendicitis aún es discutido en la literatura. Algunas series han demostrado su utilidad (17) mientras que otras no la consideran útil.
Previamente, un estudio local (7) demostró que el desempeño de la escala de Alvarado era adecuado como método de discriminación y predicción para pacientes con dolor abdominal sugestivo de apendicitis, y se propuso un esquema de manejo de acuerdo con los niveles de riesgo establecidos, según este diseño. La finalidad del presente estudio fue validar la escala diagnóstica de Alvarado diseñada para pacientes con dolor en la fosa iliaca derecha y la propuesta basada en niveles de riesgo, y proporcionar así una forma clara y segura de hacer objetivo el diagnóstico de apendicitis aguda.
La escala de Alvarado mostró unas características operativas adecuadas con un área bajo la curva ROC que la ubica como una buena regla de predicción clínica. Dado que la escala de Alvarado es mucho más simple y fácil de aplicar y tiene unas características operativas similares a las de la valoración clínica, con la ventaja de ofrecer un estimado numérico de la probabilidad de apendicitis, consideramos que su aplicación en los servicios de urgencias puede ofrecer una ventaja respecto a la toma de conductas y a la utilización de recursos. Además, su uso permite que los pacientes que consultan al servicio de urgencias con dolor abdominal en la fosa iliaca derecha puedan clasificarse en tres grupos de riesgo, de acuerdo con la probabilidad de tener apendicitis, como sigue:
• Riesgo bajo (0-4 puntos), probabilidad de apendicitis de 7,7% (rango, 0 a 12,5%). Estos pacientes pueden manejarse con observación ambulatoria y según signos de alarma. En este grupo, el paciente que presentó apendicitis tuvo una apendicitis edematosa que, según los conceptos actuales, no representa mayor riesgo de perforación.
• Riesgo intermedio (5-7 puntos), probabilidad de apendicitis de 57,6% (rango, 33,3 a 75%). Estos pacientes pueden manejarse con solicitud temprana de exámenes de imágenes; en este caso, la TC abdominal ofrece la mejor sensibilidad y especificidad, con la posibilidad de disminuir el número de apendicectomías no terapéuticas de 43% a 10%.
• Riesgo alto (8-10 puntos), probabilidad de apendicitis de 90,6%% (rango, 83,3 a 92,3%). Estos pacientes pueden ser sometidos a cirugía de inmediato, con una probabilidad de apendicectomías no terapéuticas cercana a 10%.
El valor del uso de recursos en términos de costos directos de la atención, con la estrategia no basada en grupos de riesgo, fue de $113 millones, con una frecuencia de apendicectomías no terapéuticas de 22%. La aplicación de la escala de Alvarado, usada como método de discriminación para determinar una conducta, puede disminuir los costos en el 10%, aproximadamente, con una disminución de las apendicectomías no terapéuticas a 8%. En términos económicos, además del ahorro en costos directos, también existe un ahorro no cuantificado en términos de oportunidad de atención, por no usar los recursos en cirugías no necesarias y por evitar las consecuencias adversas que pueden derivarse de estos procedimientos. Otras ventajas potenciales son la descongestión de los servicios de urgencias al eliminar el procedimiento de observación, y el uso de métodos diagnósticos de bajo desempeño, como el hemograma de control y la ecografía, además de la disminución en el tiempo de espera para tomar una decisión terapéutica.
Deben mencionarse las debilidades del estudio, como la incapacidad de completar el número de pacientes estimado debido a problemas en su reclutamiento. Sin embargo, el análisis preliminar demostró que los resultados obtenidos son estadísticamente significativos y reflejan el objetivo del estudio. Además, el cálculo de los costos directos puede dejar de lado otros costos, pero consideramos que su efecto no compromete los resultados.
En conclusión, el uso de la escala de Alvarado como regla de predicción y discriminación clínica del riesgo de apendicitis, es reproducible y ofrece ventajas en términos de uso más racional de los recursos y disminución de cirugías innecesarias. Es recomendable realizar más estudios en diferentes instituciones, niveles de atención y sitios geográficos, que permitan validar o refutar los hallazgos del presente estudio.
Validation of the Alvarado diagnostic scale in patients with abdominal pain suggesting appendicitis at a second level health care center
Abstract
Introduction. Acute appendicitis is the most common entity encountered by surgeons. There is still an indiscriminate use diagnostic methods with undue costs and no diminution in the number of negative appendectomies. The aim of this study was to evaluate the diagnostic capacity of the Alvarado scale in patients with suspected appendicitis and to determine its usefulness in the discrimination and definition of diagnostic conducts.
Material and methods. A prospective study of diagnostic tests and methods was designed in order to evaluate the Alvarado scale in patients with uncertain diagnosis of appendicitis. The method of reference was the pathology report. The levels of risk (low, intermediate, high) were defined according to the scale values and the cost of resources was simulated.
Results. Seventy one patients (37% men) were included; 66.7% had appendicitis. The rate of negative appendectomies was 22.6% and the rate of negative laparotomies was 17.7%. The cost of the resources utilized without using the scale was Colombian Pesos $ 113,217 million (1USDollar = 2,900 Col Pesos $) with a negative appendectomy rate of 22.6%. The proposed scheme showed an expense of Col Pesos $ 101,582 million, with a negative appendectomy rate of 8.0%.
Discussion. The Alvarado scale permits the classification of patients with suspected appendicitis in groups: a low-risk group (0-4 points) with a probability of appendicitis of 7.7%; an intermediate risk-risk group (5-7 points) with probability of appendicitis of 57.6%; and a high risk group (8-10 points) with a probability of appendicitis of 90.6%. Application of the scale diminished costs by 10% and reduced the rate on negative appendectomies by 8%. Its use is reproducible and offers the advantage a more rational use of resources and diminution in the number of unnecessary operations.
Key words: appendicitis; diagnosis; sensitivity and specificity; Alvarado score.
Referencias
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Correspondencia:
ÁLVARO SANABRIA, MD
Correo electrónico: alvarosanabria@gmail.com
Bogotá, Colombia
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