Manejo de la Pancreatitis Aguda, Actitud Terapéutica en Urgencias
El diagnóstico preciso, dentro de las primeras 48 horas, la rápida clasificación de gravedad y el inicio temprano de las intervenciones terapéuticas, redundarán en mejores resultados e impacto sobre el pronóstico del paciente (23,25-27).
Generalmente, para la analgesia se administran 50 a 100 mg de meperidina intravenosa cada 4 a 8 horas. No se debe usar morfina por el riesgo de producir espasmo del esfínter de Oddi e íleo paralítico. El adecuado control de dolor es crucial en el manejo de la pancreatitis aguda.
Recomendación grado A (21,22)
El tratamiento en caso de náuseas o vómitos es administrar 10 mg de metoclopramida cada 8 horas. En caso de no ceder o existir íleo paralítico, se debe colocar una sonda nasogástrica.
El uso de la sonda nasogástrica en la pancreatitis aguda es innecesario, a menos que exista íleo paralítico, vómito incoercible o se esté manejando una pancreatitis aguda grave.
Recomendación grado D (21,22)
La hidratación es muy importante. En la pancreatitis aguda se produce una disminución del volumen intravascular por paso a un tercer espacio, por lo que es fundamental el tratamiento intenso con líquidos intravenosos.
Recomendación grado A (23,34)
Hay que mantener una tendencia a la hemodilución y usar fundamentalmente solución salina isotónica al 0,9%. El volumen administrado debe ser suficiente para mantener una diuresis mayor de 0,5 ml/kg por hora. Las situaciones clínicas son variables, pero de forma aproximada, si no se dispone de control de presión venosa central o monitorización central, para un paciente con 60 kg de peso, el aporte de volumen siempre debe ser superior a los 3.000 ml en 24 horas.
Se debe instaurar rápidamente una adecuada reposición de líquidos, buscando corregir el déficit de volumen y mantener la perfusión tisular.
Recomendación grado A (21,22,34-38)
Según la gravedad de cada caso, las enfermedades concomitantes, la respuesta clínica al manejo médico inicial, la monitorización de la precarga, el impacto hemodinámico y la perfusión tisular, generalmente se requiere colocar un catéter venoso central, un catéter en arteria pulmonar o ambos (34,36-39).
Se debe administrar oxigenoterapia siempre que la saturación de oxígeno sea inferior a 95% (23).
El control de la temperatura corporal, la tensión arterial, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la saturación parcial de oxígeno, sirve para detectar una posible depleción de volumen por aparición de un tercer espacio o la falla de otros órganos.
El control de la diuresis permite vigilar la función renal y la administración de líquidos intravenosos. El cateterismo vesical es necesario en caso de oliguria o anuria. En tal caso, es importante el control de la diuresis horaria.
Criterios de Hospitalización
Todos los pacientes con criterios diagnósticos de pancreatitis aguda deben ser hospitalizados.
Infortunadamente, no existe un instrumento lo suficientemente sensible y específico que pueda predeciracertadamente el pronóstico en el momento del ingresodel paciente. Debido a esto (dificultad de clasificación precisa), se recomienda que todo paciente con pancreatitis sea manejado como si tuviera criterios de gravedad (6).
La pancreatitis aguda es grave en 15% a 20% de los casos. Las primeras dos semanas después del inicio de la sintomatología se caracterizan por el desarrollo del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. La necrosis pancreática se desarrolla en los primeros cuatro días de la enfermedad, mientras que la infección de esta necrosis se presenta, en la mayoría de los casos, a partir de lasegunda y la tercera semanas. El 70% de los pacientes que desarrollan infección, la presentan alrededor de la cuarta semana. Además, el riesgo de infección se incrementa según el grado de extensión de la necrosis, tanto pancreática como extrapancreática (2).
Toda institución que maneje casos de pancreatitis aguda grave debería tener un equipo de trabajo nominal y constante, para su manejo especializado.
Recomendación grado C (23)
Criterios de valoración para la unidad de cuidados intensivos
En general, se recomienda la hospitalización en la unidad de cuidados intensivos de los pacientes que cumplan los criterios convencionales de ingreso (recomendación 1 del Consenso de Washington), de acuerdo con el nivel de priorización, por ejemplo, pacientes con alto riesgo de descompensación, como adultos mayores, obesos o con necesidad de grandes volúmenes de líquidos.
Recomendación grado D (23,34)
Los sistemas de puntuación de gravedad pueden ser una herramienta útil, pero no reemplazan los hallazgos clínicos.
Recomendación grado D (34)
La monitorización clínica se orienta hacia la adecuada reposición de líquidos, y el mantenimiento de la función pulmonar y una buena perfusión orgánica (34,40).
Si el paciente cumple con criterios de sepsis o sepsis grave, su manejo debe seguir los protocolos instaurados para su manejo.
Recomendación grado A (34,40)
Factores de pronóstico, predicción de gravedad
(Recomendación grado B) (23)
Criterios de gravedad durante la valoración inicial
1. Impresión clínica de gravedad
2. Obesidad
3. Presencia de más de tres criterios de Ranson (tabla 2)
4. APACHE mayor de 8 (en las primeras 24 horas del ingreso)
5. Presencia de signos de falla orgánica:
• Choque (presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg)
• Insuficiencia respiratoria (PAO2 menor de 60 mm Hg)
• Insuficiencia renal (creatinina sérica mayor de 2 mg/dl tras rehidratación)
• Hemorragia gastrointestinal (mayor de 500 ml en 24 horas)
Criterios de gravedad durante la valoración 48 horas después de la hospitalización
1. Impresión clínica de gravedad
2. Proteína C reactiva mayor de 150 mg/dl
3. Falla orgánica múltiple
4. Más de tres criterios de Ranson a las 48 horas
5. Presencia de necrosis pancreática en la tomografía La disfunción orgánica que se presenta en la primera semana y que se resuelve con optimización del manejo médico dentro de las siguientes 48 horas, no debería considerarse como indicador de gravedad.
Recomendación grado B (23,25-27)
Manejo inicial y prevención de complicaciones
1. Pancreatitis aguda grave: traslado a la unidad de cuidados intensivos para monitorización y soporte.
2. Pancreatitis aguda leve: hospitalización en el servicio de medicina interna o cirugía general.
3. En todos los pacientes con pancreatitis grave se debe colocar una sonda vesical y un catéter venoso central; sólo se utiliza sonda nasogástrica cuando se presenta vómito o íleo.
4. La hipovolemia es la principal causa de hipoperfusión; por lo tanto, una rápida reanimación con líquidos intravenosos debe ser la primera estrategia terapéutica instaurada.
En todos los casos, se da un aporte de líquidos endovenosos que garantice un mantenimiento del gasto urinario mayor de 0,5 ml/kg por hora y se realiza un manejo apropiado de los electrolitos. Se debe iniciar con bolos de reclutamiento de precarga (20 a 30 ml/kg), con monitorización y evaluación de su impacto hemodinámico, que puede ser guiado por medición de presión venosa central, presión arterial media, frecuencia cardiaca y gasto urinario (evaluación clínica), y vigilancia de la perfusión, que incluye monitorización de niveles de lactato, saturación venosa de oxígeno, tasa de extracción de oxígeno, difusión arterio-venosa de oxígeno y delta de hidrogeniones (ΔH) (6,23,34,40).
Un adecuado volumen intravascular mejora la perfusión del tejido pancreático y puede detener la progresión de la pancreatitis, reduciendo el riesgo de morbimortalidad (6).
La disfunción hemodinámica también puede ser el resultado de disfunción miocárdica intrínseca(sustancias depresoras en el torrente sanguíneo), la cual puede ser más evidente en pacientes con enfermedad cardiovascular previa; en estos pacientes, la monitorización hemodinámica se debe extremar (catéter de arteria pulmonar, evaluación no invasiva de gasto cardíaco, ecocardiograma transesofágico, etc.), buscando asegurar un diagnóstico hemodinámico de precisión para, así, guiar las decisiones terapéuticas, como la elección de soporte vasoactivo, entre otras (6).
5. Se usa oxígeno suplementario de acuerdo con la necesidad de cada paciente, determinada por su saturación arterial (oximetría de pulso).
La pancreatitis aguda grave casi siempre se relaciona con disfunción pulmonar, la cual puede progresar con el transcurso de la enfermedad. La principal complicación es la evolución hacia la lesión pulmonar aguda o hacia el síndrome agudo de dificultad respiratoria, fenómeno secundario a la presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y a mecanismos moleculares endocrinos, paracrinos y autocrinos. Esta complicación se desarrolla “por lo menos” en un tercio de los pacientes con pancreatitis aguda grave y su manejo requiere diferentes estrategias médicas y de asistencia respiratoria mecánica (asistencia respiratoria protectora, modo APRV, hipercapnia permisiva, asistencia respiratoria prono, etc.), propias del soporte vital prolongado en la unidad de cuidado intensivo (6,34,40).
6. Prevención de insuficiencia renal: en el contexto del paciente con pancreatitis aguda grave, la insuficiencia renal se asocia con un riesgo de mortalidad superior a 50%. Su prevención busca garantizar una adecuada hidratación y la corrección de la hipoperfusión tisular, asociadas a la prevención del uso de nefrotóxicos (medio de contraste endovenoso, etc.) (6).
7. En todos los casos, se deben tomar medidas de protección de la mucosa gástrica.
8. En todos los casos, se debe administrar un analgésico por vía intravenosa, idealmente, meperidina a dosis de 0,5 a 1 mg/kg cada 4 a 6 horas. Cuando no se logra un adecuado control del dolor con las medidas iniciales, se hace interconsulta con la clínica del dolor.
9. Se debe hacer seguimiento con biomarcadores como la proteína C reactiva, la procalcitonina o ambas, buscando predecir el curso clínico y hacer prevención temprana de complicaciones.
10.No se recomienda el uso rutinario de agentes antisecretores, como octreótido, antiproteasas, como gabexato, antiinflamatorios, como lexipafant, ni antagonistas del factor activador de las plaquetas (23,25,27).
Sólo las guías de manejo italianas y japonesasrecomiendan el uso de antiproteasas en la pancreatitisaguda grave; esto se basa en la reducción de la mortalidad, hecho no extrapolable a casos leves o moderados. Recomiendan su administración dentro de las primeras 24 horas de iniciado el dolor y la duración del tratamiento es, por lo menos, de siete días, con 900 mg diarios de gabexato mesilato (26,41).
Los análogos de la somatostatina no se recomiendan para el manejo temprano de la pancreatitis aguda, pero sí se ha demostrado su eficacia en el manejo sintomático y temporal del pseudoquiste sin indicación quirúrgica y en los pacientes con fístula pancreática (26).
Antibióticos Profilácticos
Múltiples guías sobre el manejo de la pancreatitis aguda sugieren que los carbapenémicos deberían utilizarse con carácter profiláctico, que se deben continuar por 14 días, y que el desarrollo de la necrosis infectada debe evaluarse mediante aspiración con aguja fina y la muestra debe cultivarse para el aislamiento y la caracterización del germen.
En la práctica clínica habitual, los antibióticos se utilizan para el manejo de infecciones extrapancreáticas que aparezcan durante la curso de la pancreatitis aguda y de la necrosis pancreática infectada.
En el tratamiento de las infecciones extrapancreáticas, los antibióticos más utilizados son las cefalosporinas, en tanto que los carbapenems, los glucopéptidos y los antimicóticos son los antibióticos más utilizados en el tratamiento de la necrosis pancreática infectada comprobada.
Por otra parte, hay muy pocos temas en pancreatología que provoquen tanto debate como la utilidad de la profilaxis antibiótica en la pancreatitis aguda grave. Hay muy pocos estudios de asignación aleatoria en humanos y son más los metanálisis publicados al respecto (43).
La infección de la necrosis pancreática se desarrolla en 30% 70% de los casos, según las series de necrosis pancreática documentada por tomografía o por cirugía. La necrosis infectada es la complicación local más importante, asociada con una alta tasa de mortalidad que puede llegar a superar el 40% (6,23). Se debe sospechar necrosis infectada en todo paciente con evidencia de necrosis estéril (previamente demostrada), en quien no se evidencie mejoría clínica o en quien sedocumente deterioro sistémico, luego de 7 a 10 días de instalado el cuadro clínico (25,27).
Aunque la infección se puede presentar durante la primera semana después del inicio de los síntomas, su pico de incidencia máximo es en la tercera semana (40).
Como el desarrollo de necrosis infectada significa un incremento significativo en la mortalidad por pancreatitis aguda, se ha concentrado la atención en la prevención e identificación temprana de los pacientes con riesgo de sepsis. En aquéllos con necrosis estéril, la mortalidad aumenta de 5% a 15% a 15% a 28%, si ocurre sobreinfección de la necrosis (25,27).
El mecanismo por el cual se contamina con bacterias la necrosis pancreática aún no es del todo claro, pero los datos clínicos y experimentales sugieren que el tubo digestivo es la fuente principal; debido a que la colonización intestinal con bacterias patógenas precede a la infección pancreática, se sugiere que la translocación bacteriana, es la responsable de más de 80% de los casos de mortalidad en pancreatitis aguda grave (32,44).
La flora bacteriana inicial está representada por bacterias Gram negativas del tubo digestivo, que posteriormente cambian a gérmenes de tipo Gram positivo, y, también, se presenta infección por Candida spp. Entre los factores de riesgo de desarrollarse unainfección por hongos, se encuentra el escalamiento de antibióticos y su uso prolongado. La infección por Candida spp., por lo general, se asocia a un incremento significativo de la mortalidad (40,41).
No obstante, las guías recientes de práctica clínica recomiendan la profilaxis antibiótica en todos los casos con necrosis pancreática (41,46,47). Los diferentes esquemas que aparecen en la literatura actual deben ser ajustados por el comité de infecciones de cada hospital, de acuerdo con los recursos disponibles y la flora hospitalaria.
El límite superior recomendado de la profilaxis es 7 a 14 días. La profilaxis contra hongos no se recomienda como rutina, pues los resultados clínicos no demuestran diferencia significativa en cuanto a la reducción de la infección pancreática (33). Tampoco se recomienda la descontaminación selectiva del tubo digestivo (23,33).
No se recomienda profilaxis de rutina en pancreatitis aguda sin confirmación de necrosis, ya que no ha demostrado impacto sobre la morbimortalidad (32,42).
En pacientes con pancreatitis aguda grave que desarrollan necrosis pancreática, la antibioterapia profiláctica reduce significativamente la sepsis y la mortalidad por todas las causas (45,46).
El uso de antibioticoterapia profiláctica está reservado para pacientes en quienes se demuestre necrosis superior al 30% en la TC (23,25-27), empleando el esquema definido por la unidad de cuidados intensivos e infectología.
No se ha demostrado que la profilaxis antibiótica de rutina, en pancreatitis aguda sin necrosis, tenga impacto sobre morbimortalidad.
Recomendación grado A (6,23,25,26,33,34,37,38,41,45,46,48)
La administración de antibióticos de amplio espectro con adecuada penetración tisular, es necesaria para prevenir la infección en casos de pancreatitis aguda grave con necrosis pancreática.
Recomendación grado A (33,34,37,38,41,42,45,46,48)
El mejor tratamiento antibiótico empleado corresponde a los carbapenémicos.
Recomendación grado A (23,25-27,33)
La combinación quinolona más anaerobicida no es efectiva dentro del esquema antibiótico empleado.
Recomendación grado A (23,33)
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