Trabajo en Equipo como factor contribuyente en la ocurrencia de errores médicos o eventos adversos: Discusión

DISCUSIÓN

En el contexto de los países en desarrollo, el estudio de la seguridad del paciente quirúrgico es de gran relevancia dado que las estadísticas locales muestran que la prevalencia de los eventos adversos y su gravedad es mayor en los servicios de cirugía 33,34, además de las particularidades de los sistemas de salud y el apenas creciente desarrollo en este campo de conocimiento en nuestro contexto. Es por eso que algunas iniciativas internacionales procuran fomentar las investigaciones en torno a la seguridad del paciente en estos países 35.

Las revisiones en torno a los factores que afectan el desempeño de los profesionales en salas de cirugía, han mostrado que las habilidades no técnicas y el trabajo en equipo son variables que afectan el desempeño técnico en los quirófanos 19, pero hasta el momento no se habían hecho revisiones que mostraran el impacto directo de estas variables en la seguridad del paciente. Esta revisión pretendió recopilar la información que ayudara a responder si el trabajo en equipo es una variable que contribuye a los errores médicos o eventos adversos en cirugía y, de esta forma, visibilizar la importancia de diseñar estrategias efectivas para su mejoramiento en los equipos de profesionales que trabajan en este campo de la salud.

Sin embargo, es importante mencionar la debilidad de la estrategia de búsqueda, ya que tres de los ocho artículos que cumplieron los criterios de inclusión fueron identificados por expertos y no en la búsqueda. Se sugiere en próximas revisiones ampliar la estrategia con términos como: Nontechnical performance, nontechnical skill*, interpersonal skill*, communication, leadership, cognitive skill* y situational awareness.

Los hallazgos son diversos y de baja calidad. Algunos estudios mostraron mayor fuerza de asociación que otros. Los diseños son observacionales o cuasiexperimentales y se encontraron dificultades para controlar algunos posibles factores de sesgo, como subjetividad en las mediciones, sesgo de memoria, problemas en el cegamiento, ocultamiento o posible efecto Hawthorne. En este sentido, cabe destacar que esta dificultad pudo radicar en la particularidad de las variables que se miden y en consideraciones éticas que dificultan la realización de investigaciones donde se tenga un grupo control con inadecuado trabajo en equipo y no se haga una intervención al respecto. Sin embargo, es importante diseñar estudios ecológicos o ensayos controlados en grupos que permitan tener mayores tamaños de muestra y poder determinar si realmente se encuentran asociaciones entre el trabajo en equipo y resultados como eventos adversos, morbilidad y mortalidad.

Otra dificultad encontrada fue la diversidad de instrumentos para evaluar el trabajo en equipo y las habilidades no técnicas, algunos de los cuales no incluyeron las mismas variables o en los cuales la definición del constructo como tal varió. Algunos instrumentos, como el NOTECHS, evalúan las habilidades no técnicas de forma observacional y dentro de ellas incluyen el trabajo en equipo como una de las variables por medir; otros, como el SAQ (Safety Attitudes Questionnaire), se utilizan para evaluar el clima organizativo en seguridad del paciente con autorreporte y, entre los factores que evalúa, está el “clima de trabajo en equipo”, a partir de la percepción de variables como la comunicación o cooperación recibida entre los miembros del equipo. De forma similar, el TeamSTEPPS (Team Assessment Questionnaire) es un instrumento de autorreporte de la percepción que se tiene del funcionamiento del equipo en diferentes variables, como las habilidades del equipo, el clima o atmósfera de trabajo en equipo, las habilidades, el liderazgo y el funcionamiento como grupo. En otros estudios se diseñaron estrategias de observación del trabajo en equipo, pero que no habían sido validadas con anterioridad.

Estas diferencias en la definición y las estrategias de medición de la variable “trabajo en equipo”, hacen difícil la comparación de los resultados y ponen de manifiesto la necesidad de hacer intercambios internacionales y empezar a hablar un lenguaje común que permita desarrollar estudios en diversas parte del mundo que sean comparables y faciliten el intercambio de la información encontrada.

En los resultados, se resalta el estudio de Mazzocco, et al. (2009), en el cual los autores buscaron controlar variables que podían generar sesgos en la medición, que contó con amplio tamaño de muestra, en el cual se usaron instrumentos validados para la medición del trabajo en equipo y se controló por posibles variables de confusión, siendo el que mostró resultados más concluyentes. En este estudio se compararon grupos de cirugía con frecuentes o infrecuentes comportamientos que evidenciaban un buen trabajo en equipo y se encontró que aquellos con infrecuente trabajo en equipo tenían cuatro veces más probabilidad de presentar complicaciones o muerte en el procedimiento quirúrgico, asociación que es significativa aunque poco precisa. Un hallazgo interesante de este estudio es que esta asociación se mantuvo aun cuando se controló por factores de riesgo iniciales, como el riesgo anestésico (clasificación de ASA por la sigla de inglés American Society of Anesthesiologist) 31.

Catchpole, et al., 28 compararon grupos de cirugía con trabajo en equipo ineficiente con aquellos con trabajo eficiente; los investigadores encontraron que los grupos con ineficiente trabajo en equipo presentaron 22 % más problemas menores en cirugía, definidos estos como eventos que tenían un pequeño efecto negativo en la cirugía. Este resultado no es crítico pero, dado que los eventos adversos se inician como errores que se vuelven complejos, es un primer acercamiento a la compresión de la relación entre trabajo en equipo y los errores en cirugía. En otro estudio de estos autores 29, encontraron una asociación entre la conciencia situacional y la presentación de errores técnicos; sin embargo, esta asociación fue mayor para la cirugía de endarterectomía carotídea que es más compleja, en la cual además se reportó un mayor promedio de errores técnicos, lo que podría estar mostrando que este tipo de habilidades no técnicas relacionadas con el trabajo en equipo son más importantes o tienen un mayor impacto en las cirugías más complejas.

En algunos estudios se reportan asociaciones entre el trabajo en equipo, la comunicación y la cooperación, con la morbilidad y los errores técnicos en cirugía; que aunque son significativas, no se consideran importantes dada la poca fuerza de la asociación 30,32.

En el estudio de Forse, et al., (2011) se compararon la mortalidad y la morbilidad en las cirugías antes y nueve meses después de un programa de entrenamiento en trabajo en equipo, y se encontró una reducción en ambas; sin embargo, un año después estos cambios no se mantenían al mismo nivel, aunque sí estaban más bajos que en la línea de base. Dado que no hubo grupo control, ni control de posibles variables de confusión, no es posible determinar si el efecto inicial se debió al programa en sí o a un conjunto de variables que interactuaron para generar estos cambios 27.

Finalmente, los estudios de Neily, et al., (2010) y YoungXu, et al., (2011) buscaban determinar el riesgo de mortalidad y morbilidad de los pacientes atendidos por grupos de cirugía que hicieron parte de un programa de entrenamiento en trabajo en equipo, comparados con una cohorte contemporánea. Los resultados mostraron asociaciones significativas, aunque débiles. Sin embargo, y dado que los autores encontraron algún efecto de dosisrespuesta, son resultados que se deben tener en cuenta y que indican la importancia de hacer estudios controlados y de cohorte que permitan determinar este riesgo con mayor precisión 24,26.

A pesar de las dificultades encontradas, se considera importante profundizar en nuestro contexto en investigaciones que permitan determinar el papel que juega el trabajo en equipo en la presentación de errores médicos y eventos adversos en salas de cirugía. Para esto se sugiere la utilización de instrumentos como el OTAS (Observational Teamwork Assessment for Surgery), un instrumento de medición diseñado por un equipo de investigadores del Imperial College London en el 2006 36,37. Este evalúa cinco dimensiones del trabajo en equipo: comunicación, coordinación, cooperación, liderazgo y conciencia de la situación; además, ha mostrado buena validez de contenido e índices de reproducibilidad aceptables, tanto en inglés 38 (kappa de Cohen ≥0,41) como en la versión en español que se está validando en Colombia 39 (Kw ≥0,51).

Además, se requerirán estudios en los que se evalúe la efectividad de las intervenciones para mejorar las habilidades no técnicas y el trabajo en equipo en el ambiente quirúrgico, considerando que esto no hace parte de los programas de formación de los profesionales de la salud y que estos profesionales son altamente propensos a sufrir de síndrome de desgaste profesional y estrés laboral, lo que dificultaría aún más la calidad del trabajo en equipo.

FUENTES DE FINANCIACIÓN
Esta investigación fue financiada por el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Investigación (Colciencias), CT: 3992011, Código: 110154532178, y el Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia

AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a Nick Sevdalis, Louise Hull y Ana Wheelock, afiliados al Imperial Center for Patient Safety and Service Quality, Imperial College London, por su revisión, comentarios y contribuciones a este trabajo.

CONFLICTO DE INTERESES
Los autores de este manuscrito declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Team work as a contributing factor on the incidence of medical errors or adverse events

ABSTRACT

Background: The aim of this review was to assess team work as a contributing variable to the occurrence of medical errors or adverse events in the operating room.

Data Sources: The Cochrane library, MEDLINE, Embase, OVID and LILACS databases were searched for studies measuring team work or its components, and their associations with medical errors or adverse events. Two authors worked independently to the review abstracts, disagreements were solved by consensus. The selected articles were reviewed and evidence quality rating was performed.

Conclusions: Information on the impact of team work on patient safety is deficient. Some studies suggest that patients undergoing intervention by a surgical group that has had difficulties with team work exhibited a higher risk of adverse effects. There is need of further studies with better information and of superior quality so as to determine the positive impact on the health results by the adequate work of the surgical team in the operating room.

Key words: surgery; patient care team; patient safety; medical errors; adverse effects.

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Correspondencia:
Ana Carolina Amaya, Lic. en Psicología.
Candidata a MSc
Correo electrónico: acamayaa@unal.edu.co.
Bogotá, D.C., Colombia