LESIÓN DE LA ARTERIA VERTEBRAL SECUNDARIA A TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO POR ARMA CORTO-PUNZANTE
JIMMY ALEJANDRO GAITÁN1, FABIÁN EDUARDO PUENTES-MANOSALVA 2
Palabras clave: arteria vertebral; traumatismos del cuello; heridas y traumatismos; lesiones del sistema vascular; procedimientos quirúrgicos vasculares.
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RESUMEN
Colombia es un país golpeado por la violencia, siendo afectados de manera variable todos sus departamentos. Dentro del trauma cervical vascular, la lesión de la arteria vertebral es infrecuente con respecto a otras lesiones; sin embargo, es un problema al que se le debe tener gran consideración por su difícil diagnóstico y abordaje quirúrgico cuando es necesario.
El propósito de este artículo fue hacer una revisión de la literatura científica con respecto al tema y presentar un caso atendido en el Hospital de Caldas.
INTRODUCCIÓN
En Colombia, para el año 2008 hubo 17.394 muertes registradas por homicidios y lesiones infligidas intencionalmente, que fueron la primera causa de muerte en el grupo etario comprendido entre los 15 y los 44 años, superando las muertes por accidentes de tránsito y la enfermedad por VIH 1.
Para el año 2009, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses registró 138.617 lesiones interpersonales no fatales 1; por este motivo, en Colombia es necesario tener conocimiento amplio en la atención de pacientes víctimas de la violencia.
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Aunque Manizales no tiene el volumen de pacientes con lesiones violentas, similar al de otras ciudades como Cali o Medellín, en 2011 según la revista Forensis 2, publicada por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, se reportaron 2.870 casos de violencia interpersonal en el departamento de Caldas, de los cuales, 1.441 se presentaron en Manizales. Por lo tanto, no estamos exentos a recibir en nuestros centros de atención a víctimas de este tipo.
En esta oportunidad se presenta el caso de un paciente con herida penetrante de cuello con lesión de la arteria vertebral, que amenazaba su vida.
Por ser una entidad poco frecuente, lo que se refleja en los escasos reportes en la literatura mundial, es importante conocer su presentación y las alternativas para su manejo.
GENERALIDADES
Las lesiones penetrantes de cuello corresponden, aproximadamente, de 5 a 10 % del trauma penetrante en general, siendo la zona II la más afectada. La mayor incidencia se presenta entre hombres menores de 40 años y, generalmente, son causadas por agresión física; en cerca de 30 % de estas lesiones hay compromiso vascular 3,4.
El vaso más frecuentemente lesionado es la vena yugular interna, seguida de la arteria carótida y sus ramas. La mortalidad secundaria puede ascender a 40 % 3,5.
Morales, et al., en una serie de pacientes del Hospital San Vicente de Paúl de Medellín que sufrieron trauma penetrante de cuello, encontraron que el mecanismo de lesión más frecuente fue el apuñalamiento (58 %), seguido de lesiones por arma de fuego (41 %), siendo el trauma cerrado una causa infrecuente de lesión vascular cervical (4). Sin embargo, se debe tener alta sospecha para no dejar lesiones olvidadas.
La lesión de la arteria vertebral es rara 6,7 en los servicios de urgencias y el mecanismo de lesión puede ser penetrante o no penetrante 6; corresponde de 3 a 19 % del total del trauma vascular cervical 8.
Anatómicamente esta arteria se divide en cuatro segmentos 3,6,9-12 (figura 1). En el trauma penetrante, el segmento más frecuentemente lesionado es el V3 10,13. Debido a su localización profunda en el cuello y su protección por estructuras musculares y óseas, este vaso es por mucho el menos lesionado en el cuello 4,12,14,15.
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La lesión de la arteria vertebral secundaria a trauma contuso presenta una incidencia entre 0,24 y 2 % 9,16; en trauma penetrante de cuello por proyectil de arma de fuego, es del 1 % y, por arma blanca, asciende a 7,4 % 4,16.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Varía según el mecanismo de la lesión. En el trauma penetrante puede presentarse como choque, hemorragia activa, hematoma, déficit neurológico o soplo vascular 3,4, mientras que en el trauma contuso en muchas ocasiones puede ser asintomático 11. Usualmente la lesión de esta arteria no produce déficit neurológico, por lo tanto, permanece sin diagnóstico 1719. Sólo alrededor de 12 a 24 % de las lesiones unilaterales se presentan con signos y síntomas de isquemia vértebrobasilar 20.
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología de la lesión puede tener diferentes manifestaciones: oclusión, sección parcial, sección total, lesión de la íntima, estenosis, fístula arteriovenosa traumática y seudoaneurisma; todas ellas pueden inducir vasoespasmo secundario 10,15. Asimismo, el abordaje terapéutico depende de ello 3,15. Sólo la sección total que genere una hemorragia profusa requiere tratamiento quirúrgico de urgencia. El resto suele pasar desapercibido y sólo se detecta mediante un estudio angiográfico 15.
DIAGNÓSTICO
La evaluación diagnóstica se hace con angiografía con catéter, la cual es el método de referencia; sin embargo, la angiografía por tomografía axial y la angiografía por resonancia magnética, también pueden utilizarse y muestran sensibilidad y especificidad similares 13,16,18,21,22, permitiendo un diagnóstico no invasivo de la lesión vascular.
1 Médico, residente de II año de Cirugía General, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia 2 Médico, cirujano general, Universidad Nacional de Colombia; médico subespecialista adscrito a la Unión de Cirujanos Manizales, Caldas; ex miembro Servicio de Cirugía, Hospital de Caldas S.E.S, Manizales, Colombia
Citar como: Gaitán JA, Puentes-Manosalva FE. Lesión de la arteria vertebral secundaria a trauma penetrante de cuello por arma corto- punzante. Rev Colomb Cir. 2013;28:311-15.
JIMMY ALEJANDRO GAITÁN1, FABIÁN EDUARDO PUENTES-MANOSALVA 2
Palabras clave: arteria vertebral; traumatismos del cuello; heridas y traumatismos; lesiones del sistema vascular; procedimientos quirúrgicos vasculares.
RESUMEN
Colombia es un país golpeado por la violencia, siendo afectados de manera variable todos sus departamentos. Dentro del trauma cervical vascular, la lesión de la arteria vertebral es infrecuente con respecto a otras lesiones; sin embargo, es un problema al que se le debe tener gran consideración por su difícil diagnóstico y abordaje quirúrgico cuando es necesario.
El propósito de este artículo fue hacer una revisión de la literatura científica con respecto al tema y presentar un caso atendido en el Hospital de Caldas.
INTRODUCCIÓN
En Colombia, para el año 2008 hubo 17.394 muertes registradas por homicidios y lesiones infligidas intencionalmente, que fueron la primera causa de muerte en el grupo etario comprendido entre los 15 y los 44 años, superando las muertes por accidentes de tránsito y la enfermedad por VIH 1.
Para el año 2009, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses registró 138.617 lesiones interpersonales no fatales 1; por este motivo, en Colombia es necesario tener conocimiento amplio en la atención de pacientes víctimas de la violencia.
Aunque Manizales no tiene el volumen de pacientes con lesiones violentas, similar al de otras ciudades como Cali o Medellín, en 2011 según la revista Forensis 2, publicada por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, se reportaron 2.870 casos de violencia interpersonal en el departamento de Caldas, de los cuales, 1.441 se presentaron en Manizales. Por lo tanto, no estamos exentos a recibir en nuestros centros de atención a víctimas de este tipo.
En esta oportunidad se presenta el caso de un paciente con herida penetrante de cuello con lesión de la arteria vertebral, que amenazaba su vida.
Por ser una entidad poco frecuente, lo que se refleja en los escasos reportes en la literatura mundial, es importante conocer su presentación y las alternativas para su manejo.
GENERALIDADES
Las lesiones penetrantes de cuello corresponden, aproximadamente, de 5 a 10 % del trauma penetrante en general, siendo la zona II la más afectada. La mayor incidencia se presenta entre hombres menores de 40 años y, generalmente, son causadas por agresión física; en cerca de 30 % de estas lesiones hay compromiso vascular 3,4.
El vaso más frecuentemente lesionado es la vena yugular interna, seguida de la arteria carótida y sus ramas. La mortalidad secundaria puede ascender a 40 % 3,5.
Morales, et al., en una serie de pacientes del Hospital San Vicente de Paúl de Medellín que sufrieron trauma penetrante de cuello, encontraron que el mecanismo de lesión más frecuente fue el apuñalamiento (58 %), seguido de lesiones por arma de fuego (41 %), siendo el trauma cerrado una causa infrecuente de lesión vascular cervical (4). Sin embargo, se debe tener alta sospecha para no dejar lesiones olvidadas.
La lesión de la arteria vertebral es rara 6,7 en los servicios de urgencias y el mecanismo de lesión puede ser penetrante o no penetrante 6; corresponde de 3 a 19 % del total del trauma vascular cervical 8.
Anatómicamente esta arteria se divide en cuatro segmentos 3,6,9-12 (figura 1). En el trauma penetrante, el segmento más frecuentemente lesionado es el V3 10,13. Debido a su localización profunda en el cuello y su protección por estructuras musculares y óseas, este vaso es por mucho el menos lesionado en el cuello 4,12,14,15.
La lesión de la arteria vertebral secundaria a trauma contuso presenta una incidencia entre 0,24 y 2 % 9,16; en trauma penetrante de cuello por proyectil de arma de fuego, es del 1 % y, por arma blanca, asciende a 7,4 % 4,16.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Varía según el mecanismo de la lesión. En el trauma penetrante puede presentarse como choque, hemorragia activa, hematoma, déficit neurológico o soplo vascular 3,4, mientras que en el trauma contuso en muchas ocasiones puede ser asintomático 11. Usualmente la lesión de esta arteria no produce déficit neurológico, por lo tanto, permanece sin diagnóstico 1719. Sólo alrededor de 12 a 24 % de las lesiones unilaterales se presentan con signos y síntomas de isquemia vértebrobasilar 20.
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología de la lesión puede tener diferentes manifestaciones: oclusión, sección parcial, sección total, lesión de la íntima, estenosis, fístula arteriovenosa traumática y seudoaneurisma; todas ellas pueden inducir vasoespasmo secundario 10,15. Asimismo, el abordaje terapéutico depende de ello 3,15. Sólo la sección total que genere una hemorragia profusa requiere tratamiento quirúrgico de urgencia. El resto suele pasar desapercibido y sólo se detecta mediante un estudio angiográfico 15.
DIAGNÓSTICO
La evaluación diagnóstica se hace con angiografía con catéter, la cual es el método de referencia; sin embargo, la angiografía por tomografía axial y la angiografía por resonancia magnética, también pueden utilizarse y muestran sensibilidad y especificidad similares 13,16,18,21,22, permitiendo un diagnóstico no invasivo de la lesión vascular.
1 Médico, residente de II año de Cirugía General, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia 2 Médico, cirujano general, Universidad Nacional de Colombia; médico subespecialista adscrito a la Unión de Cirujanos Manizales, Caldas; ex miembro Servicio de Cirugía, Hospital de Caldas S.E.S, Manizales, Colombia
Citar como: Gaitán JA, Puentes-Manosalva FE. Lesión de la arteria vertebral secundaria a trauma penetrante de cuello por arma corto- punzante. Rev Colomb Cir. 2013;28:311-15.
