Aprendizaje con Enfoque Sistémico: Discusión

DISCUSIÓN

La cirugía bariátrica ha tenido importante auge en los últimos años. En la institución donde los autores trabajan, hay siete cirujanos bariátricos; se pasó de un número inicial de 120 cirugías por año en el 2001 a 450 cirugías en el último año, básicamente derivación gástrica y manga gástrica. Lógicamente, entre mayor sea el número de cirugías, mayor será el riesgo de que aparezcan las complicaciones posoperatorias, por lo cual la gestión del riesgo clínico antes, durante y después de la cirugía, adquiere importancia fundamental.

Las complicaciones posbariátricas reportadas en la literatura científica son muy diversas y pueden ocurrir durante el procedimiento o de manera temprana o tardía en el periodo posoperatorio. La filtración en la anastomosis después de cirugía bariátrica abierta o laparoscópica, se ha reportado en diferentes series desde 0,12 % hasta 6 %6-8. Para efectos del presente reporte, nos interesa centrarnos en las complicaciones tempranas, que constituyen una gran amenaza para la vida del paciente, como filtración, peritonitis, respuesta inflamatoria aguda sistémica, tromboembolia pulmonar y obstrucción intestinal. En dos de nuestros casos, se presentó filtración, peritonitis secundaria y respuesta inflamatoria aguda sistémica, siendo fatal en uno de ellos.

Factores muy importantes para la aparición de complicaciones y posterior muerte en la cirugía bariátrica, son los del paciente, relativos a la carga de enfermedad que le genera la enfermedad concomitante de tipo hipertensión arterial y diabetes mellitus, secundarias a su obesidad mórbida. Son múltiples los reportes en la literatura médica sobre el alto riesgo del paciente obeso, explicado esto porque la obesidad en sí misma es un estado proinflamatorio y porque el estrés quirúrgico lleva a una gran respuesta inflamatoria sistémica, la cual a pesar de que su objetivo es erradicar a los microorganismos y favorecer la cicatrización de los tejidos y restaurar la homeostasis, puede sobrepasar las capacidades homeostáticas del huésped y llevar a falla orgánica múltiple y muerte del paciente9,10. Sin embargo, a pesar de su importancia, los estados mórbidos secundarios no necesariamente son siempre causa de la muerte del paciente, como ocurrió en el caso 1.

Aunque la cirugía bariátrica es generalmente segura, existe un riesgo de muerte que ocurre en 0,15% a 0,64 % de todos los pacientes11. En general, en cirugía laparoscópica, el daño vascular secundario a la aguja de Verres o a la inserción del trocar es, de lejos, la mayor causa de muerte reportada, seguida por las relacionadas con la anestesia, con una tasa de mortalidad de hasta 15 %12,13. En cirugía bariátrica, la mortalidad temprana se produce por complicaciones relacionadas con la filtración, en primer lugar, seguidas de embolia pulmonar. A 30 días del procedimiento, la mortalidad reportada es menor del 1 %14,15. Según el tipo de procedimiento, en el estudio de Buchwald16 se reportó 0,1 % de mortalidad en procedimientos restrictivos, 0,5 % en derivación gástrica y 1,1 % en derivación biliopancreática. Para efectos de prevenir la mortalidad, la mayoría de los autores coinciden en que la detección e intervención temprana de la complicación es crucial, algo que no sucedió en el caso 1: muerte, a toda luz, evitable.

Entre los factores del paciente, el reconocimiento de los signos tempranos de complicaciones, favorece el diagnóstico y la intervención temprana, que son funda-mentales para mejorar el pronóstico en el tratamiento de la complicación. Su inexistencia puede llevar a que el cirujano erróneamente considere que nada malo está sucediendo. La taquicardia por encima de 120 por minuto, la retención de líquidos y el compromiso respiratorio evidente por polipnea, se describen con frecuencia como signos tempranos de que algo va mal en el posoperatorio17. En ninguno de los casos aquí reportados se observó taquicardia por encima de 120 por minuto, pero, por otro lado, los casos 1, 2 y 3 sí cursaron con polipnea. Algo interesante de anotar es que en el caso 1, que terminó con la muerte del paciente, se presentaron todos los posibles factores contribuyentes, como se evidencia en la tabla 1.

En todos los casos se presentaron factores institucionales relacionados especialmente con la falta de soporte para el diagnóstico o el tratamiento. Esto es muy importante anotarlo, más ahora cuando por la presión de costos de los procedimientos y apoyados en su exceso de confianza por la experiencia lograda y los buenos resultados clínicos, los cirujanos podemos tener la tendencia a programar a nuestros pacientes de cirugía bariátrica en instituciones que no son de alta complejidad y, por lo tanto, no ofrecen las condiciones necesarias para garantizar su seguridad. Casos como los aquí reportados nos hacen recordar que la cirugía bariátrica, aun la manga gástrica, es de alta complejidad y amerita ser practicada en una clínica que ofrezca las condiciones necesarias de soporte diagnóstico y terapéutico las 24 horas del día y que incremente la seguridad del paciente. Infortunadamente, algunas veces solo caemos en la cuenta de ello cuando es demasiado tarde para al paciente.

A pesar de que exista la estructura física y tecnológica disponible las 24 horas del día, otros factores institucionales juegan un papel importante, como la cultura organizativa de seguridad para el paciente, la familiaridad del personal paramédico con el procedimiento practicado y el trabajo en equipo. Una contribución importante del instrumentador, anestesiólogo y ayudante que asisten al cirujano y que están familiarizados con el procedimiento quirúrgico, es recordarle al cirujano, si el ambiente laboral lo permite, por supuesto, que antes de terminar la cirugía verifique la impermeabilidad y la hemostasia de la anastomosis, líneas de grapado y puertos de entrada. A esto se le denomina en la literatura médica “seguridad psicológica” y es un componente importante de la cultura de seguridad del paciente18.

La seguridad psicológica se refiere a que el liderazgo institucional permita que cualquier persona, independientemente de su cargo o jerarquía, manifieste abiertamente sus preocupaciones de seguridad, alertando sobre riesgos no visibles para el médico tratante, con lo cual claramente se beneficia el paciente. Aunque parece fácil de hacer, es tremendamente difícil de implementar, en esencia por la jerarquización de la práctica médica, según la cual el cirujano considera que alguien de menor rango no tiene el conocimiento suficiente para ayudarle. Las personas de menor rango, por ende, se abstienen de hablar o preguntar por miedo a la retaliación o al grito, o a que los ridiculicen en público. En el mismo sentido, el trabajo en equipo optimiza los resultados cuando el cirujano ayudante conmina al cirujano a seguir los pasos estándar del procedimiento. Si esto se hubiera dado en el caso 1, es probable que el resultado clínico hubiera sido diferente.

Estos casos ilustran sobre cómo un factor tradicionalmente reconocido como garantía de éxito en un procedimiento quirúrgico, como lo es la experiencia del cirujano, no lo es en verdad por sí solo. Si bien la intervención exitosa de cualquier procedimiento requiere de una curva de aprendizaje del cirujano, si esta no se acompaña de prácticas seguras que garanticen el liderazgo, la seguridad psicológica, el trabajo en equipo, además del uso de herramientas específicas como la lista de chequeo de cirugía segura, podrán aparecer las complicaciones, los eventos adversos y la muerte secundaria. El reporte de Weiser evidenció cómo, después de la introducción de la lista de chequeo de cirugía segura en un periodo de tres a seis meses que involucró 3.955 procedimientos, la mortalidad disminuyó de 1,5 % a 0,8,% y, las complicaciones, de 11 % a 7 %19.

Es evidente que, ante la sospecha de complicaciones tempranas después de una cirugía bariátrica, se debe recurrir a estudios diagnósticos, primero de imágenes radiológicas y posteriormente de endoscopia, si son necesarias, para complementarla20. Sin embargo, los estudios radiológicos en el paciente muy obeso son técnicamente difíciles, con lo cual la visualización por el radiólogo puede no ser óptima y llevar a erró-neas interpretaciones21. Incluso, algunos tomógrafos no soportan más de un determinado límite máximo de peso, lo cual imposibilita también la práctica del estudio. En los casos que aquí se reportan, no hubo posibilidad de hacer fluoroscopia ni tomografia en el momento requerido.

Con la experiencia del caso 1 (la sensación que que-dó en los cirujanos después de la muerte del paciente, fue que faltó tomar la decisión de reintervenir más tempranamente), los autores decidieron no esperar la disponibilidad de los estudios en los otros tres casos y practicar en forma temprana la laparoscopia a los pacientes. Esta decisión claramente benefició a los pacientes pues, retrospectivamente, no les quedó duda de que la espera hubiera sido catastrófica para todos ellos. El aprendizaje más importante fue que, dada la rápida progresión a sepsis y falla multisistémica del paciente en cirugía bariátrica, y ante la alta sospecha clínica de que existe una filtración, la exploración quirúrgica de emergencia es indispensable, aun cuando la imagen sea negativa y, obviamente más, cuando la imagen no está disponible en el momento justo que se requiere.