Retractores en forma de abanico. Cuando hay hiper-trofia hepática, el uso de este tipo de retractores ayuda a separar adecuadamente el hígado y facilita la disección de la vesícula. Retraer el estómago y el duodeno. En pacientes obe-sos con epiplón voluminoso, es útil colocar otro trocar para separar estos órganos y los tejidos vecinos con una pinza laparoscópica de agarre (grasper).
Aspiración inicial de la vesícula. En casos de hi-drocolecisto o piocolecisto, la aspiración inicial de la vesícula distendida permite tomarla y aplicarle retracción cefálica y lateral. La aspiración se puede hacer con la cánula que termina en forma de aguja o introduciendo directamente el trocar lateral de 5 mm dentro de la vesícula y conectando la manguera de aspiración a su llave, lo cual permite una evacuación más expedita del contenido vesicular.
Pinza de agarre (grasper) de dientes largos. Este instrumento facilita la manipulación de las vesículas biliares de paredes muy gruesas e inflamadas.
Disección roma con la punta de la cánula de irri-gación-succión. Esta ayuda a separar en forma suave y atraumática los tejidos que están adheridos a las paredes de la vesícula y, a la vez, permite aspirar el sangrado que se produzca por dicha maniobra.
Colangiografíaintraoperatoria. Se recomienda para determinar la anatomía en casos difíciles y con alto riesgo de daño iatrogénico de la vía biliar 18 (figura 2).
Alternativas de tratamiento en una colecistectomía difícil
Colecistectomía fundocística o anterógrada. Rutinariamente, la extracción de la vesícula se inicia con la identificación de la unión císticovesicular para, desde allí, disecar el conducto cístico y la arteria cística 19,20.
En el caso presentado en el video 7, ante la impo-sibilidad de abordar la vesícula por su infundíbulo, se inició la disección por el fondo y se avanzó en sentido retrógrado para llegar hasta el infundíbulo, e identificar la arteria y el conducto cístico de una forma más segura. Si no se pueden identificar las estructuras claramente, hay múltiples alternativas en este punto de la cirugía, que podrían ser: practicar una colecistectomía parcial, siempre alejándose de la vía biliar principal, dejando abandonada la bolsa de Hartmann con un drenaje en este lugar; una vez drenada y aspirada la bolsa de Hartmann, suturarla con puntos separados o sutura corrida de mate-rial absorbible (video 8); o, ligar la bolsa de Hartmann con un lazo hemostático (ENDOLOOP®) o en forma convencional con seda o vicryl, siempre con mucho cuidado para no retraer o involucrar al colédoco en la ligadura. Recientemente, en una paciente con el cístico demasiado corto y muy ancho, suturamos la bolsa de Hartmann con una endograpadora lineal cortante de 45 mm con carga blanca, la cual se pudo colocar, apreciándose claramente la vía biliar y guardando una distancia prudente de esta para no comprometerla (video 9) 21,22.
Colecistectomía subtotal o parcial. Generalmente, equivale a dejar en su sitio un tercio de la vesícula o lo que sea necesario, para no producir daño iatrogénico de la vía biliar principal. Se hace una incisión transversa con el gancho o la tijera en la unión del cuerpo y el cuello de la vesícula, seguida por succión del contenido vesicular y extracción de los cálculos, haciendo una maniobra de ordeño para retirar el detritus y el barro biliar; se completa la circuncisión del cuello de la vesícula y se liberan las uniones posteriores, lo cual es indispensable para tener una buena longitud que permita cerrar este muñón con ENDOLOOP® o sutura 23,24.
Colecistectomía anterior. En esta técnica, la vesícula se secciona en forma longitudinal, su cara posterior se deja adherida al hígado o hepática y se extrae solo su cara anterior. De esta forma, se evita el riesgo de hacer la disección muy cerca del hígado, lo que podría ocasionar un sangrado innecesario. La disección se mantiene lejos de la vía biliar y de los vasos mayores. Generalmente, hay que dejar un drenaje en el lecho subhepático, pues es tanta la inflamación que no permite otra modalidad de tratamiento. Es necesario hacer electrofulguración de la mucosa de esta pared posterior que se va a dejar abandonada (video 10) 25.
Colecistectomía abierta. Siempre es de buen criterio o juicio quirúrgico tomar la decisión de convertir a cirugía abierta un caso difícil, en el cual no se ve progresión en la disección o ante cualquier asomo de daño iatrogénico o sangrado que seguramente no se puede controlar durante una colecistectomía laparoscópica 26-28.
Colecistectomía diferida. Cuando la inflamación local es tan importante que no permite diferenciar los tejidos, o cuando no existen las condiciones adecuadas o ideales para practicar la colecistectomía (por ejemplo, no se cuenta con la experiencia necesaria o con un buen ayudante quirúrgico, o las condiciones del paciente son muy malas), se puede diferir la cirugía. En este caso, huir del peligro no es cobardía; la mayoría de las veces es lo más inteligente y demuestra buen juicio quirúrgico.
Colecistostomía. Es un recurso que está disponible y consiste en colocar un tubo o drenaje dentro de la ve-sícula y que llegue hasta el exterior. Muchas veces esto es lo mejor para los pacientes en pésimas condiciones generales y con colecistitis aguda grave. Generalmente, se hace antes de someter el paciente a cirugía, dadas sus malas condiciones o el alto riesgo quirúrgico; la practica el radiólogo intervencionista mediante una guía escanográfica o ecográfica 29,30.
Técnicas de identificación ductal
Visión crítica de seguridad
Es magistral la descripción que hace Strasberg en numerosos artículos de la técnica de la “visión crítica de seguridad” en la cirugía de la vesícula biliar, pues como él mismo lo dice, no es una técnica de disección, sino una técnica de identificación de las estructuras del hilio vesicular, descubriendo la “placa cística”, que es la disección del tercio inferior de la vesícula en el lecho hepático, para que, finalmente, se pueda identificar desde derecha e izquierda y en 360 grados, y poder así ver que dos y solamente dos estructuras (conducto cístico y arteria cística) estén llegando a la vesícula 19,20.
Mencionada en varios apartes, la visión crítica de seguridad parece ser la forma ideal para identificar las estructuras del triángulo de Calot claramente y sin factores de error y, de la misma forma, saber con certeza cuáles son el conducto y la arteria císticos. Fue introducida por Strasberg en 1995, como el método de referencia para prevenir o evitar las lesiones sobre la vía biliar durante la colecistectomía laparoscópica. La mayoría de las lesiones iatrogénicas de la vía biliar resultan por no identificar un conducto hepático derecho aberrante o por confundir el conducto hepático derecho o el colédoco con el conducto cístico.
Para lograr la visión crítica de seguridad, hay tres requisitos: el triángulo de Calot se debe limpiar per-fectamente de grasa y de tejido fibroso, sin que sea necesario exponer el colédoco; la parte más baja de la vesícula debe separarse del lecho hepático (disección de la placa cística) para que, finalmente, se vean dos estructuras, y solo dos, entrando en la vesícula; no es necesario exponer el colédoco y, una vez obtenida la visión crítica de seguridad, las estructuras císticas pue-den ocluirse (figura 3). La visión crítica de seguridad no es una técnica de disección: es una técnica de iden-tificación. El no lograr una visión crítica de seguridad es indicación para convertir a cirugía abierta o, por lo menos, para practicar una colangiografíaintraoperatoria para precisar la anatomía ductal 17,31-32.
