Consideraciones anestésicas El tipo de anestesia empleada en la cirugía video- toracoscópica puede ser local, regional o general, con ventilación de un pulmón. La infiltración de anestésicos locales en la pared torácica y la pleura parietal es la manera más sencilla de proveer anestesia. El bloqueo del nervio intercostal a nivel de la incisión y en dos espacios intercostales por encima y por debajo, provee una completa analgesia para la cirugía 21.
Para la intubación se utiliza un tubo endotraqueal de doble luz 22. Después de la intubación, se debe verificar siempre la correcta posición del tubo endotraqueal por medio de una fibrobroncoscopia, porque en el 48 % de los casos existen datos clínicos de mala posición 23,24.
La ventilación pulmonar se comienza con un volumen corriente de 10 ml/kg y la frecuencia respiratoria se ajusta para que la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) sea igual a 40 mm Hg. Se proporciona una fracción inspirada de oxigeno (FiO2) alta para superar las pérdidas de volumen pulmonar por el neumotórax generado 21.
Si se presenta hipoxemia importante después de la intubación, se debe descartar una mala posición del tubo endotraqueal o un mal estado hemodinámico 21. Si lo anterior no resuelve la hipoxemia, se emplea la CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) selectiva al pulmón superior y la PEEP (presión positiva al final de la inspiración) al pulmón inferior, para tratar de obtener la mayor distensión pulmonar y el menor cortocircuito derecho-izquierdo que mejore la saturación sanguínea 21.
Técnica quirúrgica Lo esencial en el engranaje de una correcta cirugía video-toracoscópica es la adecuada planeación del procedimiento 17,18. Se deben revisar la radiografía y la TC de tórax para formular el plan para el acceso y la ubicación de los trocares entre las costillas, porque determinan la facilidad o la dificultad de la cirugía 25.
La posición del paciente, generalmente, es en decúbito lateral con el lado enfermo hacia arriba (figura 1). La ubicación del toracoscopio y el instrumental se logra a través de una incisión de 10 o 12 mm y una minitoracotomía de 3 a 5 cm, como máximo, en la cara axilar del hemitórax, utilizando como referencia el borde superior de la costilla inferior del espacio ele- gido para evitar la lesión del paquete vásculo-nervioso intercostal. Generalmente, se utilizan tres abordajes, pero pueden ser más 26.
El sitio de acceso se explora digitalmente para identificar la presencia de adherencias pleurales que puedan impedir la correcta introducción de los instrumentos, con el riesgo de lesionar el parénquima pulmonar 17.
En general, el sexto o séptimo espacio intercostal en la línea axilar media es ideal para el acceso del toracos- copio a la cavidad pleural. Este lugar provee una vista clara del mediastino, de todas las superficies pleurales y del parénquima pulmonar 17. La insuflación de CO2 se usa ocasionalmente para facilitar el colapso pulmonar, conservando la presión del espacio pleural por debajo de 10 mm Hg 27. Una vez se introduce el toracoscopio, se espera el completo colapso del pulmón y se explora la cavidad torácica; el resto de los trocares se introducen bajo visión directa (figura 2) 26.
La posición del cirujano es dinámica. Cuando se aborda la cavidad pleural, el mediastino y los hilios pulmonares, el cirujano tiene mejor visión y manejo del instrumental ubicándose en la parte posterior del paciente. En los abordajes del mediastino posterior, la ubicación más cómoda es la parte anterior 27.
La estrategia operativa principal es orientar los ins- trumentos endoscópicos y la cámara toracoscópica en la misma dirección hacia la lesión diana (configuración en diamante de béisbol). Esto evita la manipulación torpe de los instrumentos debido a la formación de imágenes en espejo que resultan cuando los instrumentos se apuntan hacia la cámara toracoscópica 17 (figura 3).
