Introducción a Cirugía Video-Toracoscópica

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Si se encuentran síntomas cardiovasculares, historia previa o evidencia de infarto del miocardio, angina inestable o falla cardiaca congestiva, resulta importan- te evaluar esta condición por medio de una prueba de esfuerzo simple o con estrés farmacológico 19.

Consideraciones anestésicas El tipo de anestesia empleada en la cirugía video- toracoscópica puede ser local, regional o general, con ventilación de un pulmón. La infiltración de anestésicos locales en la pared torácica y la pleura parietal es la manera más sencilla de proveer anestesia. El bloqueo del nervio intercostal a nivel de la incisión y en dos espacios intercostales por encima y por debajo, provee una completa analgesia para la cirugía 21.

Encuesta sobre Vehículos en Colombia 🚘 🛣️

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Gracias por participar en esta encuesta. Su opinión es muy valiosa para conocer la percepción que tienen los consumidores sobre diferentes marcas de vehículos en Colombia. La encuesta es anónima y sus respuestas serán utilizadas únicamente con fines de investigación de mercado.

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Por favor, responda con sinceridad.

1. Ciudad de residencia*

Si no aparece su ciudad, por favor especifique cuál. 

1. Ciudad de residencia*

Si no aparece su ciudad, por favor especifique cuál. 

2. Género   *

2. Género   *

3. Edad*

3. Edad*

4. Estrato socioeconómico (NSE)*

4. Estrato socioeconómico (NSE)*

5. ¿Cuál es la primera marca que viene a su mente cuando piensa en vehículos?

5. ¿Cuál es la primera marca que viene a su mente cuando piensa en vehículos?

6. ¿Qué otras marcas de vehículos vienen a su mente?

6. ¿Qué otras marcas de vehículos vienen a su mente?

7. ¿Qué otras marcas de vehículos (Camionetas, SUV, automóviles, pickups / camionetas de platón) vienen a su mente?

7. ¿Qué otras marcas de vehículos (Camionetas, SUV, automóviles, pickups / camionetas de platón) vienen a su mente?

8. De las siguientes marcas de vehículos, ¿cuáles recuerda haber visto o escuchado?*

8. De las siguientes marcas de vehículos, ¿cuáles recuerda haber visto o escuchado?*

9. ¿Qué tanto conoce cada una de estas marcas de vehículos?*

Por favor responda sobre cada marca.

9. ¿Qué tanto conoce cada una de estas marcas de vehículos?*

Por favor responda sobre cada marca.

Nada Conocido
Algo conocido
Muy conocido
Chery
Changan
Deepal
BYD
Geely
Great Wall
Jetour
MG
Zeekr

10. ¿De qué marca de vehículos recuerda haber visto, escuchado o leído publicidad recientemente?*

10. ¿De qué marca de vehículos recuerda haber visto, escuchado o leído publicidad recientemente?*

11. ¿De qué otras marcas de vehículos ha visto publicidad?

11. ¿De qué otras marcas de vehículos ha visto publicidad?

12. ¿En qué lugar o medio recuerda haber visto, leído o escuchado sobre estas marcas?

Chery - Changan - Deepal - BYD - Geely - Great Wall - Jetour - MG - Zeekr

12. ¿En qué lugar o medio recuerda haber visto, leído o escuchado sobre estas marcas?

Chery - Changan - Deepal - BYD - Geely - Great Wall - Jetour - MG - Zeekr

13. ¿Qué tanta publicidad ha visto de cada marca?*

Por favor responda sobre cada marca.

13. ¿Qué tanta publicidad ha visto de cada marca?*

Por favor responda sobre cada marca.

Nada
Poca
Mucha
Chery
Changan
Deepal
BYD
Geely
Great Wall
Jetour
MG
Zeekr
14. ¿Qué tan familiarizado(a) está con estas marcas?

Chery*

Chery*

Changan*

Changan*

Deepal*

Deepal*

BYD*

BYD*

Geely*

Geely*

Great Wall*

Great Wall*

Jetour*

Jetour*

MG*

MG*

Zeekr*

Zeekr*

15. ¿Qué palabras o atributos asocia con estas marcas?

Chery

Chery

Changan

Changan

Deepal

Deepal

BYD

BYD

Geely

Geely

Great Wall

Great Wall

Jetour

Jetour

MG 

MG 

Zeekr

Zeekr

16. ¿Cuál es su percepción general de estas marcas?*

16. ¿Cuál es su percepción general de estas marcas?*

Negativa
Neutral
Positiva
Chery
Changan
Deepal
BYD
Geely
Great Wall
Jetour
MG
Zeekr

17. ¿Ha comprado vehículos de estas marcas anteriormente?*

17. ¿Ha comprado vehículos de estas marcas anteriormente?*

No
Chery
Changan
Deepal
BYD
Geely
Great Wall
Jetour
MG
Zeekr

18. ¿Qué tan probable es que compre un vehículo de estas marcas en el futuro?*

18. ¿Qué tan probable es que compre un vehículo de estas marcas en el futuro?*

Muy improbable
Algo probable
Muy probable
Chery
Changan
Deepal
BYD
Geely
Great Wall
Jetour
MG
Zeekr

Para la intubación se utiliza un tubo endotraqueal de doble luz 22. Después de la intubación, se debe verificar siempre la correcta posición del tubo endotraqueal por medio de una fibrobroncoscopia, porque en el 48 % de los casos existen datos clínicos de mala posición 23,24.

La ventilación pulmonar se comienza con un volumen corriente de 10 ml/kg y la frecuencia respiratoria se ajusta para que la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) sea igual a 40 mm Hg. Se proporciona una fracción inspirada de oxigeno (FiO2) alta para superar las pérdidas de volumen pulmonar por el neumotórax generado 21.

Si se presenta hipoxemia importante después de la intubación, se debe descartar una mala posición del tubo endotraqueal o un mal estado hemodinámico 21. Si lo anterior no resuelve la hipoxemia, se emplea la CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) selectiva al pulmón superior y la PEEP (presión positiva al final de la inspiración) al pulmón inferior, para tratar de obtener la mayor distensión pulmonar y el menor cortocircuito derecho-izquierdo que mejore la saturación sanguínea 21.

Técnica quirúrgica Lo esencial en el engranaje de una correcta cirugía video-toracoscópica es la adecuada planeación del procedimiento 17,18. Se deben revisar la radiografía y la TC de tórax para formular el plan para el acceso y la ubicación de los trocares entre las costillas, porque determinan la facilidad o la dificultad de la cirugía 25.

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La posición del paciente, generalmente, es en decúbito lateral con el lado enfermo hacia arriba (figura 1). La ubicación del toracoscopio y el instrumental se logra a través de una incisión de 10 o 12 mm y una minitoracotomía de 3 a 5 cm, como máximo, en la cara axilar del hemitórax, utilizando como referencia el borde superior de la costilla inferior del espacio ele- gido para evitar la lesión del paquete vásculo-nervioso intercostal. Generalmente, se utilizan tres abordajes, pero pueden ser más 26.

El sitio de acceso se explora digitalmente para identificar la presencia de adherencias pleurales que puedan impedir la correcta introducción de los instrumentos, con el riesgo de lesionar el parénquima pulmonar 17.

En general, el sexto o séptimo espacio intercostal en la línea axilar media es ideal para el acceso del toracos- copio a la cavidad pleural. Este lugar provee una vista clara del mediastino, de todas las superficies pleurales y del parénquima pulmonar 17. La insuflación de CO2 se usa ocasionalmente para facilitar el colapso pulmonar, conservando la presión del espacio pleural por debajo de 10 mm Hg 27. Una vez se introduce el toracoscopio, se espera el completo colapso del pulmón y se explora la cavidad torácica; el resto de los trocares se introducen bajo visión directa (figura 2) 26.

figura1-posicion-del-paciente

La posición del cirujano es dinámica. Cuando se aborda la cavidad pleural, el mediastino y los hilios pulmonares, el cirujano tiene mejor visión y manejo del instrumental ubicándose en la parte posterior del paciente. En los abordajes del mediastino posterior, la ubicación más cómoda es la parte anterior 27.

La estrategia operativa principal es orientar los ins- trumentos endoscópicos y la cámara toracoscópica en la misma dirección hacia la lesión diana (configuración en diamante de béisbol). Esto evita la manipulación torpe de los instrumentos debido a la formación de imágenes en espejo que resultan cuando los instrumentos se apuntan hacia la cámara toracoscópica 17 (figura 3).

figura2-triangulacion

figura3-diamante-de-beisbol

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Introducción a Cirugía Video-Toracoscópica - Cirugía. 28 No. 3