IECAS y Bloqueadores ARA-2 en Pacientes Trasplantados Positivos para COVID-19

¿Se deben quitar los IECAS y los bloqueadores ARA-2 en los pacientes trasplantados que sean positivos para COVID-19? 

No. A pesar de la idea inicial de que los pacientes hipertensos en tratamiento crónico con inhibidores de la ECA (IECAs) y/o bloqueadores del receptor de angiotensina 2 (ARA-2) tenían una súper expresión de ACE2 a nivel pulmonar permitiendo una mayor entrada del SARS-CoV2 al neumocito, hoy existe evidencia suficiente para no recomendar su suspensión 26.

Como se mencionó en la pregunta anterior, la ACE2 en los humanos se expresa en su conformación no soluble en la membrana de los neumocitos, así como en el riñón y el corazón 27.

Diferentes estudios en humanos han confirmado que a pesar de la similitud molecular entre la ACE y la ACE2, el uso de IECAS no aumenta la expresión de ACE2. De igual manera, en un estudio de cohorte longitudinal realizado en Japón midiendo el impacto de los ARA-2 en la expresión de ACE2 se encontró que únicamente los pacientes que toman Olmesartán de forma crónica presentan elevación de niveles de ACE2 en orina 29.

Teniendo en cuenta lo anterior, no existe razón para quitar de forma súbita los IECAS o ARA-2 en los pacientes con trasplante de órgano  sólido que reciban estos medicamentos.

Por el contrario, existe una alerta de diferentes sociedades de cardiología del mundo, en la cual reportan las implicaciones a nivel cardiovascular que puede tener el hecho de suspender los IECAS y/o los ARA-2 durante la infección por COVID-19; esto podría llevar a inestabilidad del miocardio deteriorando al paciente durante el proceso infeccioso.

Por otra parte, y dejando de lado la idea de que usar los IECA y los ARA-2 son un factor de riesgo de severidad durante el COVID-19:

Vale la pena nombrar que, contrario a lo anterior, existen estudios clínicos en curso que pretenden demostrar el efecto benéfico que puede tener el uso de novo de Losartán en los pacientes con COVID-19. Esto basado en observaciones experimentales de que los ARA-2 cuando no han sido usados antes, podrían ayudar a estabilizar el eje RAA en el pulmón durante la infección por SARS-CoV2 (NCT04312009).

En conclusión, no es recomendable suspender los IECAS y/o los ARA-2 durante la infección por COVID-19 ya que estos medicamentos no aumentan la expresión de ACE2 y no tienen ninguna participación en la severidad de la enfermedad.

Por el contrario, suspenderlos aumenta el riesgo de eventos coronarios agudos y de falla cardiaca durante la infección. Se debe prestar especial atención a los pacientes que toman Olmesartán, más no a los que toman cualquier otro ARA-2.

(Lea También: Donación de Órganos y Trasplante en la Era COVID-19)

¿Teniendo en cuenta la interacción medicamentosa, cuál sería el tratamiento recomendado en un paciente con trasplante de órgano sólido positivo para COVID-19?

Teniendo en cuenta que no existe un tratamiento universalmente aprobado para el COVID-19 y que la evidencia hasta el momento recopilada es muy débil para recomendar un esquema farmacológico efectivo, a continuación se resumirán los medicamentos que de forma experimental se han utilizado en el tratamiento de los pacientes infectados por SARS-CoV2 y que hoy hacen parte de los protocolos de manejo propuestos en diferentes centros alrededor del mundo.

Protocolos de manejo propuestos en diferentes centros alrededor del mundo:

1. Atazanavir, un antiretroviral utilizado en el tratamiento del VIH/SIDA, está siendo utilizado de forma experimental para el tratamiento del COVID-19. Por tratarse de un inhibidor de la proteasa del virus, se espera que tenga algún beneficio sobre la replicación del SARS-CoV2. Es metabolizado en un 93% por la CYP3A4, por lo que presenta interacción medicamentosa aumentando la biodisponibilidad de la Ciclosporina y el Tacrolimus, entonces se recomienda una monitorización cercana de sus niveles. Definitivamente no se debe usar en combinación con inhibidores de la m-TOR 30 .

2. Lopinavir, también es un antirretroviral inhibidor de la proteasa utilizado en el tratamiento y la prevención del VIH/SIDA, que siempre se administra de forma combinada Lopinavir / Ritonavir para aumentar su biodisponibilidad. Es metabolizado en un 97% por el CYP3A4 presentando las mismas interacciones medicamentosas que el Atazanavir. Además, existe una alerta sobre la interacción del Lopinavir con el Micofenolato Mofetil, ya que al parecer aumenta su biodisponibilidad promoviendo la mielotoxicidad 30,31.

3. Remdesivir, un antiretroviral que inhibe la RNA polimerasa viral, empleado en el manejo de la infección por Ébola, también está siendo utilizado en algunos protocolos experimentales en el manejo del COVID-19. No presenta interacción con ningún medicamento inmunosupresor utilizado en el manejo de los pacientes con trasplante de órgano sólido 30.

4. Cloroquina e Hidroxicloroquina (ambos comparten el mismo mecanismo de acción y metabolismo), es un medicamento que en Colombia hace parte de los protocolos de tratamiento para COVID-19 propuestos por el Ministerio de Salud y de la Protección Social.

   Incluso, hace parte de varios estudios experimentales que pretenden demostrar su beneficio como profilaxis de la infección por SARS-CoV2. La Hidroxicloroquina es en principio un antimalárico, que dadas sus propiedades inmunomoduladoras también ha sido utilizado en el tratamiento de un amplio espectro de enfermedades autoinmunes.
   
   Puede ser utilizado en los pacientes con trasplante de órgano sólido que sean positivos para COVID-19, pero se debe prestar especial atención a los niveles de Tacrolimus, Ciclosporina y los inhibidores de m-TOR, ya que aumenta su biodisponibilidad 30,32.

5. Tocilizumab, un anticuerpo monoclonal anti-IL6 humana aprobado para el tratamiento de la artritis reumatoidea y más recientemente utilizado en el manejo del rechazo mediado por anticuerpos en el trasplante renal, ha sido propuesto ahora como el pilar fundamental en el control de la tormenta de citoquinas en los pacientes críticamente enfermos con SARS-CoV2 20.
   
   Se debe tener en cuenta que disminuye la biodisponibilidad de Tacrolimus y de Ciclosporina, siendo necesario un ajuste de la dosis según los niveles. Adicionalmente se debe prestar atención al uso concomitante con Hidroxicloroquina y Micofenolato Mofetil ya que puede aumentar el riesgo de mielotoxicidad.

En conclusión, inicialmente no se recomienda suspender la inmunosupresión en un paciente trasplantado que sea infectado por SARS-CoV2.

El tratamiento se debe ajustar a los protocolos institucionales teniendo en cuenta las etapas del espectro de la enfermedad y especial atención se debe prestar a las interacciones medicamentosas descritas anteriormente.

Cumplimiento de normas éticas

Consentimiento informado: Esta publicación es una revisión de la literatura, y como tal no hay necesidad de un consentimiento informado ni de aprobación del Comité de Ética Institucional.

Declaración de conflicto de intereses: Los autores no declaran ningún conflicto de interés.

Fuentes de financiación: Recursos propios de los autores.

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