Revisión de Pacientes con Endometriosis de la Pared Abdominal

Discusión

En la revisión más grande de pacientes con endometriosis de la pared abdominal, se incluyeron 445 pacientes de diferentes publicaciones y se encontró que la edad promedio había sido de de 31 años 1, un poco menor que la del presente trabajo, que fue de 35,3 años.

Los principales síntomas fueron sensación de masa (96 %), dolor (87 %) y cambios cíclicos (57 %) 1. El 20 % fueron lesiones espontáneas que no se asociaron con cicatrices quirúrgicas previas, el 57 % se asociaba con cicatrices de cesáreas, el 11 %, con cicatrices de histerectomías y, el 13%, con otras cicatrices de procedimientos quirúrgicos, como episiotomías y puertos de laparoscopia 1.

La mayoría (87,9 %) de las pacientes presentaron una masa dolorosa cerca o sobre una cicatriz quirúrgica previa 6-8. En el presente estudio los resultados fueron similares, y se encontró dolor en el 95,2 % de las pacientes, con una mediana en la escala análoga de 8,5. Además, el 90,5 % de las pacientes reportó sensación de masa y, el 84.5 %, su crecimiento.

En el 42,1 % de las pacientes, el dolor era de presentación cíclica, una tasa menor comparada a la de 89 % reportada en el 2016 por Thornton, et al 9. También, se encuentra descrita la secreción sanguinolenta por la lesión, la cual puede localizarse en la región umbilical 2,6,10. En este estudio, se encontraron dos pacientes con secreción por la lesión, también de características cíclicas y de localización umbilical.

En el trabajo de Horton, et al., 1 el 57 % presentó lesiones sobre cicatrices de cesárea. Recientemente, Flórez, et al., 11 reportaron el 70 % de las lesiones con igual ubicación.

Entre otros antecedentes quirúrgicos reportados en la literatura, se encuentran:

Laparoscopia diagnóstica, episiotomía, histerectomía, y herniorrafia umbilical e inguinal 1,11.

Jamabo, et al., en su estudio publicado en el 2008, encontraron que el 36 % de las pacientes
tenían antecedentes de laparotomía exploratoria por útero perforado secundario a abortos ilegales 7; en otro trabajo publicado por Nominato, et al., encontraron que el 26,3 % de las pacientes tenía lesiones en el periné posteriores a episiotomía 12.

En el presente estudio, el 85,7 % de las pacientes tenía la lesión en una cicatriz quirúrgica previa y, en el 71,4 % por cesárea. Entre los otros antecedentes quirúrgicos, se destacan la laparoscopia diagnóstica y la histerectomía abdominal.

Se encuentra reportado que entre el 18,5 y el 20 % de las pacientes no presentaban antecedentes quirúrgicos, casos denominados espontáneos 1,11,13. En este estudio se encontró dicha presentación en el 14,3 % de los casos. Recientemente, Touleimat, et al., 14 en su trabajo de 23 pacientes, reportaron un tiempo promedio de 48 meses entre la cesárea y la aparición de endometriosis de la pared abdominal; sin embargo, Ecker, et al., 13 reportaron en 65 pacientes un tiempo promedio de 7 años entre la cirugía inicial y la aparición de la lesión. En el presente estudio, se encontró una mediana entre la cirugía índice y la aparición de la lesión de 36 meses, y la mediana entre la aparición de la lesión y su diagnóstico histopatológico fue de 24 meses.

Reportes de compromiso umbilical por endometriosis

Existen reportes de compromiso umbilical por endometriosis 6,10,15,16. Generalmente este tipo de lesiones son espontáneas y se denominan nódulo de Villar. Victory, et al., en su revisión de la literatura de 122 pacientes con endometriosis umbilical, encontraron que solo el 14,7 % tenía diagnóstico de endometriosis pélvica y, solo el 18 %, antecedentes de cirugía abdominopélvica; de estas, el 40 % tenía antecedentes de laparoscopia transumbilical.

Además, alrededor del 50 % de estas lesiones umbilicales presentaron sangrado cíclico 17.
En este estudio, se encontraron resultados similares: cuatro pacientes con lesiones umbilicales, de las cuales dos tenían secreción de la lesión y eran de comportamiento cíclico.

Una de las pacientes no tenía antecedentes quirúrgicos.

Los tres casos asociados con cirugía tenían antecedentes de endometriosis pélvica.

En la revisión de la literatura de Victory, et al., el 67,6 % fueron sometidas a resección quirúrgica, de las cuales una tuvo recaída 17. En el presente trabajo, las cuatro pacientes fueron tratadas con resección quirúrgica y, de estas, tres presentaron recaída, probablemente explicado por inadecuados márgenes de resección.

La endometriosis del canal inguinal también se encuentra descrita por algunos autores 10.

En la presente serie, todas las pacientes que tenían implantes en la región inguinal presentaban antecedentes de incisión de Pfannenstiel y las lesiones se encontraron en la parte más lateral de la cicatriz.

En cuanto a la relación de la endometriosis de la pared abdominal con la endometriosis pélvica, esta última se encontró en el 38,1 % de las pacientes. Sin embargo, en otros trabajos, como el de Fernández, et al., de 15 pacientes, el 73 % tenía compromiso ovárico concomitante 18. En general, la incidencia de endometriosis pélvica en pacientes con endometriosis de la pared abdominal es similar entre ellas en mujeres en edad fértil, entre 8 % y 15 % 1.

Los diagnósticos diferenciales descritos en la literatura incluyen hernias, hematomas, linfadenopatías, linfomas, lipomas, abscesos, quistes subcutáneos, granulomas, neuromas, sarcomas, tumores desmoides y lesiones metastásicas 1,7,19.

En este estudio, los diagnósticos diferenciales más comunes fueron hernias, tumores benignos, lipomas y granulomas. El diagnóstico prequirúrgico correcto de endometriosis de la pared abdominal, está descrito entre el 22 y el 47 % en los diferentes reportes 2,19. En este estudio, el diagnóstico antes del tratamiento fue correcto en el 19 %.

El tratamiento de elección es la escisión local amplia y con márgenes negativos 19. Algunos autores recomiendan márgenes entre 5 y 10 mm 20.

Todas las pacientes del presente estudio recibieron tratamiento con resección quirúrgica:

Ya fuera con tratamiento hormonal concomitante o sin él. El 95,2 % mejoró con el tratamiento, pero hubo en total ocho recaídas que representan el 38,1 % de la muestra, un número muy superior al de recurrencia de 4,3 % reportada por Horton, et al., 1; esto podría explicarse porque el 81 % de las pacientes no presentaba diagnóstico prequirúrgico de endometriosis de la pared abdominal y, probablemente, se les practicó una resección con márgenes inadecuados.

Recientemente, Vitral, et al., 21 publicaron un reporte de caso de endometriosis de la pared abdominal no palpable clínicamente, en el que se realizó marcación prequirúrgica de la lesión mediante la técnica de ROLLTM (Radioguided Occult Lesion Localization) con el uso de tecnecio-99m, lográndose una resección de la lesión con adecuados márgenes.

Como alternativas a la resección quirúrgica, además, se encuentran descritas técnicas menos invasivas, como la ablación con ultrasonido de alta intensidad, la radiofrecuencia y la crioablación 20,22,23. Recientemente, Zhao, et al., 23 reportaron un estudio comparativo entre la resección quirúrgica y la ablación por ultrasonografía de alta intensidad, y encontraron resultados similares en la remisión y la recurrencia del dolor después de un promedio de 32 meses de seguimiento.

Por otro lado, Maillot: et al.

24 llevaron a cabo un estudio comparativo entre el tratamiento con crioablación y la cirugía, y encontraron, a los 12 y 24 meses, tasas de ausencia de sintomatología del 100 % y el 66,7 % (IC95% 5,4-94,5), respectivamente, para el grupo de crioablación y 92 % para el grupo cirugía en ambos puntos de tiempo (p=0,45); propusieron la crioablación como posible alternativa al tratamiento quirúrgico, sobre todo para lesiones múltiples y recidivas tras resecciones quirúrgicas previas.

Este estudio nos permite identificar las variablesclínicas más comunes en las pacientes con endometriosis de la pared abdominal y, así, lograr una sospecha clínica temprana.

Los datos de este trabajo se recolectaron por medio de entrevistas telefónicas. De esta forma, se logró recolectar información precisa sobre la sintomatología de la enfermedad y su cronología, información que podría haber estado excluida de las historias clínicas, teniendo en cuenta el difícil diagnóstico prequirúrgico, según lo reportado en la literatura.

Además, la muestra de pacientes fue tomada de un laboratorio a donde llegan muestras de patología de múltiples instituciones, lo que hacía muy difícil la recolección de las historias clínicas. Este diseño tiene la ventaja de permitir analizar muy bien la enfermedad actual de cada paciente, pero hace que no se puedan obtener los datos de laboratorio, los reportes de imágenes o las descripciones quirúrgicas.

Todos los datos analizados provienen de las respuestas proporcionadas por las pacientes, las cuales pueden tener exactitud variable, sobre todo en los datos de tiempo. Además, tiene todas las limitaciones de los estudios retrospectivos y descriptivos que no permiten establecer asociaciones entre variables, pero la baja incidencia de la enfermedad hace difícil adelantar estudios controlados.

Conclusión

La endometriosis de la pared abdominal es uno de los diagnósticos que se deben considerar en aquellas mujeres con masas de la pared abdominal y que el cirujano debe manejar dentro su marco teórico. Es una enfermedad que rara vez se diagnostica antes de los resultados de histopatología, por lo cual presenta retrasos en su diagnóstico y alteración de la calidad de vida de estas pacientes.

La presencia de una masa dolorosa en una cicatriz de origen ginecobstétrico es una de las principales características de esta entidad.

Una vez establecido el diagnóstico, se debe garantizar una adecuada resección quirúrgica, considerada hoy por hoy como la mejor alternativa de tratamiento.

Cumplimiento de normas éticas

Consentimiento informado:

Este estudio es una revisión retrospectiva de informes de patología y entrevista telefónica, y como tal, no hay necesidad de un consentimiento informado por escrito.

El Comité de Ética Institucional aprobó el diseño y la metodología del estudio.

Conflictos de interés:

Ninguno reportado por los autores.

Fuente de financiación:

Autofinanciado por los autores.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Laboratorio y Ayudas Diagnósticas Dinámica, por aportar la base de datos de las pacientes del estudio.

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Referencias

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Fecha de recibido: 23/05/2019 – Fecha aceptación: 29/07/2019
Correspondencia: Juliana Restrepo, Calle 46 N° 5-21, Bogotá, D.C., Colombia
Teléfono: (57) (316) 345-0845, teléfono: [email protected]
Citar como: Restrepo J, Turizo A, Tabares S, Ortiz AF, Vélez A, Cuesta DP. Endometriosis de la pared abdominal: estudio descriptivo
de una serie de 21 casos. Rev Colomb Cir. 219; 34:338-45. https://doi.org/10.30944/20117582.514.
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