Herniorrafia Hiatal y Fundoplicatura Laparoscópica de Toupet en un Paciente con Esófago Corto

Presentación de Caso

Hiatal herniorrhaphy and Toupet laparoscopic fundoplication in a patient with short esophagus

Alexis R. Manrique-Mendoza1,2, Alejandro González-Muñoz3, Óscar E. Reyes1, Johan R. González4

Resumen

El esófago corto es una complicación infrecuente del reflujo gastroesofágico, polémico para algunos autores. Su diagnóstico se hace de manera intraoperatoria, ante la imposibilidad de conservar un esófago intrabdominal mayor a tres centímetros desde el hiato diafragmático. Algunos expertos niegan la existencia de esta entidad, argumentando que se debe a una mala disección del esófago.

En este artículo, se presenta el caso de un paciente sometido a herniorrafia hiatal con colocación de malla, con gran dificultad para conservar una adecuada longitud del esófago abdominal, y que no requirió gastroplastia.

Palabras clave: esófago; hernia hiatal; trastornos de la motilidad esofágica; reflujo gastroesofágico; herniorrafia; procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos.

Abstract

Short esophagus is an uncommon complication of gastroesophageal reflux, controversial for some authors. The diagnosis is made intraoperatively when , the impossibility of leaving an intra-abdominal esophagus longer than 3 cm becomes patent. Some experts, however, doubt about the existence of this entity, arguing that it is due to a bad dissection of the esophagus. In this article, we present the case of a patient where a hiatal herniorraphy was performed with great difficulty to conserve an adequate length of the abdominal esophagus, without requiring gastroplasty.

Key words: esophagus; hernia, hiatal; esophageal motility disorders; gastroesophageal reflux; herniorrhaphy; minimally invasive surgical procedures.

Introducción

Las hernias hiatales corresponden a protrusiones de los órganos intraabdominales a través del hiato diafragmático, frecuentemente asociadas con enfermedad por reflujo gastroesofágico 1. Una de las complicaciones de las hernias hiatales y la enfermedad por reflujo, es el esófago corto adquirido, cuya existencia ha sido cuestionada por algunos autores 2-5. El esófago corto se diagnostica cuando es imposible conservar, por lo menos,
tres centímetros del esófago en el abdomen, por debajo del hiato diafragmático 2-7.

Según publicación de otros autores, la primera descripción del esófago corto fue hecha en 1910 por Dietlen, et al., quienes informaron sobre una paciente con evidencia radiológica de desplazamiento del estómago al tórax 3,5,6.

En 1930, se llevó a cabo la primera descripción endoscópica del esófago corto y, posteriormente como lo menciona Hoang, Lortat-Jacob, et al., plantearon la relación causal entre la enfermedad crónica por reflujo y el esófago corto 6.

El tratamiento del esófago corto consistía en la gastroplastia de Collis asociada a una fundoplicatura:

Procedimiento con el cual se han obtenido buenos resultados para el control sintomático de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y para evitar la recurrencia de hernias hiatales 6. La gastroplastia de Collis es rechazada por algunos autores, pues se asocia la mucosa gástrica productora de ácido con un esófago ya comprometido por la enfermedad por reflujo 7.

Se presenta el caso de un paciente sometido a herniorrafia hiatal laparoscópica, en quien se encontró el esófago corto durante la cirugía y quien no requirió gastroplastia de Collis.

(Lea También: Diagnóstico de Esófago Corto)

Caso clínico

Se trata de un hombre de 83 años de edad que consultó por un cuadro clínico de siete años de evolución de disfagia progresiva, asociada con dolor abdominal de inicio en el epigastrio y que, posteriormente, se generalizaba. Como único antecedente relevante, refirió hipotiroidismo subclínico.

En el examen físico, se encontró dolor abdominal en el epigastrio a la palpación profunda.

Mediante un esofagograma con bario, se observó dilatación leve del esófago medio y proximal, secundaria a la presencia de una hernia hiatal (figura 1). Inicialmente, se le dio tratamiento sintomático con un inhibidor de la bomba de protones y se le hizo seguimiento ambulatorio.

Esofagograma con barioSe practicó una endoscopia de vías digestivas altas, en la cual se encontró una estenosis esofágica importante, secundaria a fibrosis y esofagitis péptica, que se pudo dilatar con un balón neumático de 2 cm (figura 2). El estudio de histopatología fue negativo para neoplasia maligna.

Endoscopia de vías digestivas altas: fibrosis esofágicaSe decidió ampliar el estudio con una tomografía computarizada (TC) de abdomen con contraste, en la cual se reportó una discreta dilatación esofágica en el tercio medio y proximal, acompañada de engrosamiento difuso de las paredes, y una hernia hiatal por deslizamiento con una porción del estómago ubicado en el mediastino posterior (figura 3).

Estómago localizado en el mediastino posteriorEn un nuevo estudio endoscópico, se evidenció una estenosis de 10 mm de diámetro (figura 4). Se consideró que debía practicarse una herniorrafía hiatal con cirugía antirreflujo parcial,
mediante abordaje laparoscópico.

Endoscopia de vías digestivas altas: estenosis esofágicaEn este procedimiento, se observaron esofagitis grave, adherencias firmes del esófago con el mediastino, hernia hiatal de tipo I, pilares diafragmáticos de mala calidad y deslizamiento del estómago hacia el mediastino.

Se inició con la disección y resección del saco herniario, y con la sección de los vasos cortos gástricos y de la pars flaccida mesentérica.

Se procedió a disecar el esófago hasta el mediastino a la altura de la carina, lo que se hizo con bastante dificultad debido a la estrecha unión del lecho esofágico y el mediastino. Sin embargo, mediante una disección minuciosa de este plano, se logró obtener una porción de esófago intrabdominal de más de 2 cm.

Se cerró el defecto herniario con poliéster trenzado y se instaló una malla y se fijó con anclas reabsorbibles de PDS™. En seguida, se practicó la fundoplicatura parcial posterior de Toupet, con poliéster trenzado, y se dejó un dren de Penrose en el mediastino. No se presentaron complicaciones durante el procedimiento.

En la radiografía posoperatoria, se observó mejoría de la zona de estenosis y el estómago se encontró dentro del abdomen. En un nuevo esofagograma con bario, se observó paso filiforme del medio de contraste a través de la unión gastroesofágica, lo cual puede considerarse un hallazgo esperable debido a la reducción exitosa del estómago al abdomen, normal en este tipo de procedimientos (figura 5).

Esofagograma posoperatorioLa evolución clínica fue favorable, con adecuada tolerancia a la vía oral durante el posoperatorio, y se continuó con seguimiento clínico ambulatorio. A las tres semanas de la cirugía, el paciente se encontraba asintomático, sin evidencia de complicaciones asociadas con el procedimiento.

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Autores


1 Alexis R. Manrique-Mendoza, Óscar E. Reyes. Médico, especialista en Cirugía General, Servicio de Cirugía General, Hospital San Rafael, Tunja, Colombia
2 Alexis R. Manrique-Mendoza. Médico, especialista en Cirugía Laparoscópica Avanzada; docente de Cirugía General, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Tunja, Colombia
3 Alejandro González-Muñoz. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia
4 Johan R. González. Médico general, Servicio de Urgencias, Hospital San Rafael de Tunja, Tunja, Colombia

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