Artículo Revisión
Controversies in the management of late acute cholecystitis
Manuel Santiago Ángel-González, Camilo Andrés Díaz-Quintero, Felipe Aristizábal-Arjona, Álvaro Turizo-Agamez, Isabel Molina-Céspedes, María Antonia Velásquez-Martínez, Esteban Isaza-Gómez, Maribel Ocampo-Muñoz
Resumen
La colecistitis aguda es la inflamación de la vesícula biliar, en la mayoría de los casos. Explicada por la presencia de cálculos mixtos o de colesterol que producen obstrucción y desencadenan factores inflamatorios diversos. La colecistectomía por vía laparoscópica se ha convertido en su tratamiento estándar y definitivo.
El procedimiento quirúrgico debe realizarse idealmente en las primeras 72 horas después de iniciados los síntomas, lo que habitualmente se denomina como cuadro agudo. Existe controversia sobre cuál es el manejo más adecuado cuando han pasado más de 72 horas del inicio de los síntomas, condición denominada ‘colecistitis aguda tardía’. Cuando se considera que el proceso inflamatorio es mayor y, el procedimiento, técnicamente más complejo y peligroso.
Para esta condición, se han establecido dos estrategias iniciales de manejo: la cirugía temprana –durante la hospitalización inicial– o el tratamiento conservador con antibióticos para la supuesta resolución completa de la inflamación, es decir, ‘enfriar el proceso’; varias semanas después, se practica una colecistectomía laparoscópica tardía –diferida o electiva–. Existen muchas publicaciones sobre ambas estrategias, en las que se exponen los beneficios y probables complicaciones de cada una; en la actualidad, se sigue debatiendo sobre el momento óptimo para practicar la intervención quirúrgica.
Los trabajos más recientes y con mayor peso epidemiológico, resaltan los beneficios de la cirugía temprana. Pues, aunque las complicaciones intraoperatorias ocurren en las mismas proporciones, la cirugía en la hospitalización inicial reduce los costos, los reingresos y los tiempos hospitalarios.
Después de revisar la literatura disponible a favor y en contra, este artículo pretende recomendar el procedimiento temprano. Inclusive cuando hayan pasado más de tres días de iniciados los síntomas y, solo en casos muy seleccionados, diferir la cirugía.
Palabras clave: colecistitis aguda; colecistectomía laparoscópica; colecistostomía; intervención médica temprana; tratamiento farmacológico.
Abstract
Acute cholecystitis is the inflammation of the gallbladder, in most cases explained by the presence of mixed or cholesterol stones that produce obstruction by triggering various inflammatory factors; for its definitive management, laparoscopic cholecystectomy became the gold standard, the surgical procedure should ideally be performed within the first 72 hours after the onset of symptoms, which is usually referred to as acute condition.
There are controversies in what is the most appropriate management when more than 72 hours have elapsed from the onset of symptoms, a condition called late acute cholecystitis, at which time the inflammatory process is commonly believed to be greater and the procedure more technically complex and dangerous.
For this condition, two management strategies have been defined, which consist of early surgery (during index hospitalization) versus initial conservative antibiotic treatment for the supposed complete resolution of the inflammation “cooling the process”, followed by a late laparoscopic cholecystectomy several weeks later (deferred, elective).
For both strategies, there is abundant literature exposing the benefits and probable complications that concern each one, but at the present time the optimal moment to practice the surgical intervention is still being debated.
The most recent works show some benefits in favor of early surgery, since although intraoperative complications occur in the same proportions, surgery in the index hospitalization reduces costs, readmissions, and hospital times. The present article, reviewing the wide literature available for and against, has as main objective to recommend this procedure early, even when more than three days of symptoms have passed, and only in very selected cases, defer surgery.
Key words: cholecystitis, acute; cholecystectomy, laparoscopic; cholecystostomy; early medical intervention; drug therapy.
Introducción
La colecistitis aguda es la inflamación de la vesícula biliar, cuya causa es la presencia de cálculos en el 90 % de los casos, aproximadamente.
Y que representa una de las enfermedades más comunes en los servicios de cirugía general de nuestro país y el mundo 1-3. Los egresos hospitalarios con el diagnóstico principal de colecistitis aguda, han aumentado en 43 % en los últimos 16 años en los Estados Unidos. Y han alcanzado tasas de 76 por cada 10.000 altas hospitalarias, lo cual suma más de 750.000 colecistectomías al año 4,5.
La colecistolitiasis (cálculos vesiculares) está presente en cerca del 15 al 20 % de la población
occidental y el 80 % de los casos cursa de forma asintomática. Sin embargo, en el 1 al 3 % se desarrolla una colecistitis aguda 5. Esto se explica porque los cálculos obstruyen el drenaje de la vesícula y generan aumento de la presión intraluminal, distensión y edema de la mucosa y de la pared vesicular. Lo cual lleva a la obstrucción del drenaje venoso y linfático, la isquemia secundaria y la necrosis con perforación o sin ella 3.
La colecistectomía por vía laparoscópica continúa siendo el estándar de manejo actual de la colecistitis aguda 2 y el momento de practicar esta intervención se asocia con determinados resultados clínicos 6. Es ideal practicarla en las primeras 72 horas después de iniciados los síntomas, pero esto rara vez es posible en nuestro medio.
(Lea También: Manejo Quirúrgico de la Colecistitis Aguda Tardía)
Se define como ‘colecistitis aguda tardía’:
Al proceso que lleva más de tres días de sintomatología, coloquialmente llamado en nuestro medio como ‘colecistitis subaguda’. Sin embargo, actualmente, no hay en la literatura una definición exacta ni universalmente aceptada para esta condición y, por lo tanto, su tratamiento es bastante controvertido.
En la última versión de las guías de Tokio para el manejo de las colecistopatías 7,8, los casos con más de 72 horas de síntomas se clasifican como ‘colecistitis aguda moderada’.
En estos casos, se recomienda un tratamiento quirúrgico definitivo temprano si el paciente es apto para cirugía y se cuenta con la experiencia y los equipos necesarios. Es decir, si se tiene un perfil favorable, bajo riesgo quirúrgico y comorbilidades compensadas. Según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y el índice de comorbilidades de Charlson. No obstante, si no existen las condiciones ideales, definitivamente no hay directrices claramente respaldadas en la literatura médica universal sobre el tipo de manejo que debe realizarse.
La colecistitis aguda tardía, se han establecido dos estrategias de manejo:
La cirugía temprana y el tratamiento conservador. En la primera, se indica el procedimiento quirúrgico dentro de los primeros siete días de síntomas o durante la misma hospitalización inicial; en la segunda, se opta por un tratamiento conservador inicial con antibióticos para la resolución completa de la inflamación, seguido de una colecistectomía laparoscópica tardía varias semanas después. Es decir, una cirugía diferida 9.
Existen numerosos estudios y análisis sobre el tema, pero aún se debate el momento ideal
para someter a cirugía a los pacientes que consultan en forma tardía. Además, en estos trabajos, la definición de colecistectomía temprana y la metodología de la cirugía varían considerablemente, lo cual propicia aún más la confusión sobre el manejo.
En estas publicaciones, generalmente, se compara la intervención quirúrgica muy temprana (menos de 72 horas de síntomas) con el procedimiento diferido (en diferentes momentos). Y es difícil encontrar resultados precisamente en los grupos de pacientes operados en el periodo ‘agudo tardío’ (más de 72 horas de iniciados los síntomas). De igual forma, los esquemas terapéuticos con antibióticos para el tratamiento conservador no están completamente estandarizados y los resultados finales tampoco están claramente establecidos 10.
El objetivo del presente artículo es tratar de establecer cuál es la mejor conducta médica en los casos de colecistitis aguda tardía. Según la revisión bibliográfica: si la cirugía temprana, es decir, durante la misma hospitalización ínicial, o la cirugía diferida.
Materiales y métodos
Se hizo una revisión bibliográfica de los últimos años, sobre los estudios comparativos a favor o en contra de la colecistectomía diferida o la colecistectomía temprana. La búsqueda se realizó en bases de datos como PubMed y Lilacs, utilizando los términos DeCS descritos.
Autores
* Manuel Santiago Ángel-González, Camilo Andrés Díaz-Quintero, Felipe Aristizábal-Arjona, Álvaro Turizo-Agamez, Isabel Molina-Céspedes, María Antonia Velásquez-Martínez, Esteban Isaza-Gómez, Maribel Ocampo-Muñoz. Grupo de residentes de Cirugía General, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia
