Bipartición de Tránsito Intestinal, La nueva era de la cirugía metabólica para la diabetes mellitus de tipo 2 

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Intestinal transit bipartition, the new era in metabolic surgery for type 2 diabetes

Walter Kunz-Martínez1, Arturo Iván Pérez-Pacheco2

1 Especialidad en Cirugía Metabólica y Endocrinología; jefe, Departamento de Cirugía Metabólica y Endocrinología, Hospital General San Juan del Río, Querétaro, México

2 Médico general, asistente, Departamento de Cirugía Metabólica, Hospital General San Juan del Río, Querétaro, México 

Resumen 

Antecedentes. La diabetes mellitus de tipo 2 es el principal reto de salud pública que enfrentamos actualmente, constituye la primera causa de discapacidad y es o está asociada a las principales causas de muerte en nuestro país. En Ciudad de México, se reportó que más del 79 % de los pacientes diabéticos no tienen cifras óptimas de HbA1c (<6,5 %), mientras que el 47 % presentan descontrol importante (HbA1c >9 %). La cirugía metabólica es el mejor tratamiento en términos de remisión, sin embargo, los mecanismos involucrados no son los tradicionalmente considerados.

Objetivo. Ofrecer actualización acerca de los mecanismos involucrados en la remisión de la diabetes mellitus de tipo 2 después de la cirugía metabólica.

Metodos. Se hizo una revisión bibliográfica utilizando las palabras clave en términos MeSH; hasta el 1° de junio del 2018, se encontraron 83 artículos de referencia considerados como pertinentes.

Resultados. La remisión de la diabetes mellitus de tipo 2 lograda por procedimientos quirúrgicos, depende de complejas interacciones entre la microbiota, los ácidos biliares y el epitelio intestinal, más que de procesos malabsortivos o restrictivos. La bipartición de tránsito intestinal es una opción quirúrgica basada en los principios fisiológicos responsables en la remisión de la diabetes, y es la más sencilla y segura para el manejo de la diabetes mellitus.

Conclusiones. La cirugía metabólica ofrece mejores tasas de remisión y control de complicaciones de la diabetes tipo 2 al modificar la secreción de enterohormonas, la concentración e interacciones de los ácidos biliares y al modificar la microbiota.

Palabras clave: diabetes mellitus tipo 2; intestino delgado; tránsito gastrointestinal; procedimientos quirúrgicos; cirugía metabólica; incretinas

Abstract 

Background: Diabetes mellitus type 2 (DM2) is a major public health challenge that we face today; it is the first cause of disability and is associated with the main causes of death in our country. In Mexico City, it was reported that more than 79% of diabetic patients did not have optimal levels of HbA1c (<6.5%), while 47% are not properly controlled (HbA1c> 9%). Metabolic surgery is the best treatment option for DM2, yet the presumed involved mechanisms are not traditionally considered.

Objective: To provide an update on the mechanisms involved in the remission of DM2 following metabolic surgery.

Methods: Narrative review of the literature, using MeSH terms, until June 1, 2018, encountering 83 articles considered pertinent.

Results: DM2 remission after surgery depends on complex interactions between the microbiota, biliary acids and the intestinal epithelium, more so than of malabsortion or restrictive processes. Bipartition of the intestinal transit constitutes a surgical option based on the physiologic principles responsible of the remission of diabetes, and it is a simple and most secure procedure for the management of diabetes. Mechanisms include restoration/ enhancement of incretin secretion; as well as an improvement of bile acid concentration and microbiome manipulation, rather than the commonly accepted restriction and malabsorption. Intestinal transit bipartition is a novel and simple procedure that complies with the actual involved mechanisms, with comparable results in terms of safety and efficacy with the more complex and demanding techniques, such as the gastric bypass.

Conclusions: Metabolic surgery is the best treatment for DM2 in terms of remission and prevention of complications, modifying the secretion of enterohormones, the concentration of biliary acids, and the modification of the microbiota

Key words: diabetes mellitus, type 2; intestine, small; gastrointestinal transit; surgical procedures; metabolic surgery; incretins.

Introducción 

La diabetes mellitus de tipo 2 es el principal reto de salud pública que enfrentamos actualmente, constituye la primera causa de discapacidad y es o está asociada con las principales causas de muerte en nuestro país. En la Ciudad de México, se reportó que más del 79 % de los pacientes diabéticos no tienen cifras óptimas de HbA1c (<6,5 %), mientras que el 47 % presentan descontrol importante (HbA1c >9 %) 1.

La cirugía es el mejor tratamiento, en términos de disminución de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), control de la glucemia, inducción de la remisión y prevención del desarrollo de complicaciones microvasculares 2. Tanto la cirugía bariátrica como la metabólica favorecen la mejoría en 89,2 % de los pacientes y, hasta en 64,7 %, se logra la remisión de la enfermedad 2, tanto en pacientes con obesidad mórbida como en aquéllos con un índice de masa corporal (IMC) menor de 35 kg/m2 3 e incluso, en pacientes con sobrepeso (IMC <30 kg/m2).

Lea También: Mecanismos responsables de la remisión de diabetes mediante cirugía metabólica

En México, de acuerdo con la guía de práctica clínica para el tratamiento quirúrgico de la diabetes mellitus de tipo 2 en adultos con IMC de 30 a 34,9 kg/m2, se consideran como candidatos a manejo quirúrgico aquellos pacientes con una HbA1c mayor de 8 % mientras que otros autores incluyen a los pacientes diabéticos con difícil control, aun con un IMC menor de 30 kg/m.

Ambos consideran apropiadas las técnicas quirúrgicas bariátricas restrictivas y las bariátricas mixtas (malabsortivos/restrictivos).

Aunque muchos autores equiparan los términos ‘bariátrico’ y ‘metabólico’, existen diferencias sustantivas entre estos procedimientos. Una cirugía bariátrica está enfocada en la pérdidaponderal y, para concretar su objetivo, restringe la ingestión (banda gástrica ajustable y balón intragástrico), de la gastrectomía en manga (Sleeve Gastrectomy, SG) o de procedimientos aún considerados como mixtos: derivación gástrica en Y de Roux por laparoscopia (Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass, miniderivación gástrica (Mini-Gas tric Bypass), duodeno-ileostomía con una anastomosis (Single Anastomosis Duodeno-Ileal; Distal Loop Duodeno-Ileostomy), derivación biliopancreática y duodeno-yeyunostomía (DJOS), etc.

Aunque los procedimientos bariátricos restrictivos pueden disminuir los factores de riesgo cardiometabólico, el control de enfermedades como la diabetes mellitus de tipo 2 es marginal; hay reportes de hasta 3 % de remisión completa prolongada en pacientes sometidos a banda gástrica ajustable y entre 0 a 3% en aquellos sometidos a gastrectomía en manga. La cirugía metabólica, por otro lado, propone el restablecimiento de la cinética de las enterohormonas sin utilizar restricción, prótesis, ni estenosis, o favorecer la malabsorción 4, razones por las cuales está indicada para la diabetes mellitus de tipo2 de difícil control, en pacientes sin obesidad.

En México, la derivación gástrica en Y de Roux por laparoscopia ha demostrado ser una opción segura y efectiva para mejorar los perfiles metabólicos en pacientes diabéticos no obesos, con un índice de remisión completa de 47,4 % mientras que 36,8 % lograron remisión parcial con un índice de 13 % de complicaciones 5. Entre las complicaciones más frecuentes se encuentran: colecistolitiasis (13 a 36 %), hipoglucemia después de la derivación (1 a 13,3 %) 6, oclusión intestinal (4,4 %), sangrado digestivo alto, disminución de la densidad ósea y complicaciones nutricionales 7.

Debido a que el intestino delgado es el principal sitio de absorción de ciertos nutrientes, la exclusión segmentaria lograda con la derivación gástrica en Y de Roux por laparoscopia, la derivación biliopancreática, la duodeno-ileostomía con una anastomosis, la duodeno-yeyunostomía y otros procedimientos, favorecen las deficiencias de micronutrientes, vitaminas A, C, D, K, tiamina, ácido fólico, hierro, selenio, cinc y cobre.

Por lo tanto, habitualmente se requieren suplementos de vitamina B12 (1.200 μg), carbonato de calcio (1.000 mg), vitamina D3 (1.000 U) y sulfato ferroso (300 mg), los cuales deben reajustarse según las concentraciones séricas. Otras grandes desventajas de la derivación gástrica en Y de Roux por laparoscopia son el costo y la necesidad de contar con personal específicamente entrenado para este procedimiento, además de una infraestructura que no es habitual en los hospitales de segundo nivel de atención, por lo que es viable la opción de considerar otros procedimientos.

La bipartición del tránsito intestinal es la cirugía metabólica más sencilla de practicar con la que se logra obtener los cambios necesarios para favorecer la secreción de incretinas 8, aumentar la exposición del epitelio intestinal a ácidos biliares y, además, modificar la microbiota sin favorecer la malabsorción. Aunque el concepto no es nuevo, nuestro conocimiento al respecto se ha profundizado para lograr que estos procedimientos puedan ser más seguros y cada vez menos invasivos 9.

El objetivo del presente trabajo fue ofrecer una actualización sobre los mecanismos involucrados en la remisión de la diabetes mellitus de tipo 2 posterior a la cirugía metabólica 9.

Fecha recibido: 13/07/2018 – Fecha aceptación: 21/08/2018
Correspondencia: Walter Kunz, MD – Boulevard Luis Donaldo Colosio N° 422, Colonia Sagrado Corazón, 76804 San Juan del Río, Querétaro, México, teléfonos: (52) (442) 433-5282 y (52) (442) 356-6581
Correo electrónico: walterkunz@gmail.com o arturo.perez.pacheco473@gmail.com
Citar: Kunz-Martínez W, Pérez-Pacheco AI. Bipartición de tránsito intestinal, la nueva era de la cirugía metabólica para la diabetes mellitus de tipo 2. Rev Colomb Cir. 2018;33: 406-20. https://doi.org/10.30944/20117582.88
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