Bipartición del Tránsito Intestinal 

El concepto de bipartición de tránsito intestinal ha evolucionado a partir de la necesidad de estimular la secreción de incretinas por parte del intestino distal, sin resecar ni excluir segmentos de intestino delgado, como ocurre en las enteroomentectomías adaptativas descritas por Santoro, la derivación gástrica en Y de Roux por laparoscopia, la derivación biliopancreática, la duodeno-yeyunostomía, la duodeno-ileostomía con una anastomosis, etc 59-60.

Actualmente, la bipartición del tránsito intestinal puede ser alta o baja. La alta está representada por una gastro-ileostomía látero-terminal a 180-250 cm proximales a la válvula ileocecal, con entero-entero anastomosis término-lateral a 80 cm proximales a la válvula en conformación de Y 61, en conformación de omega 62 o mediante una duodeno-ileostomía látero-lateral 63.

La bipartición del tránsito intestinal baja se logra mediante una anastomosis yeyuno-ileal, látero-lateral, en un sitio calculado de acuerdo con la longitud intestinal total del paciente, considerando 1/3 de yeyuno y 2/3 de íleon, cuya suma no debe ser menor de 2,5 m ni de 33 % de la longitud intestinal total 64,65.

Lo anterior se debe a que se ha estimado que una longitud de menos de 200 cm de intestino funcional puede resultar en un síndrome de intestino corto, al igual que un segmento menor de 35 cm de yeyuno (con anastomosis yeyuno-ileal), menos de 60 cm con anastomosis yeyuno-cólica y menor de 150 cm con yeyunostomía terminal 66.

Síndrome de Intestino Corto

En otras palabras, un paciente con un yeyunoíleon de 7 metros podría tener la anastomosis a 100 cm del ángulo de Treitz y a 200 cm de la válvula ileocecal; de esta manera, aun con un paso exclusivamente transanastomótico, la longitud mínima de tránsito sería de 300 cm, lo que constituye el 42,8 % de la longitud total del intestino, lo cual evita la posibilidad del síndrome de intestino corto 67-69.

En el modelo en ratones, se ha establecido que la distancia más apropiada para la derivación es entre 50 a 60% de la longitud total del yeyuno-ileon, ya que, si es menor, no existirán los efectos en la regulación de la glucosa y, si es mayor, aparecerán con mayor frecuencia efectos adversos como la diarrea 70.

Con el fin de favorecer un tránsito similar a través de la anastomosis, la longitud de esta debería ser similar al diámetro de las asas intestinales. Lo anterior, con el fin de evitar las complicaciones que se evidenciaron con la derivación yeyuno- ileal descrita por Stockeld, en 1991 71,72. En esa cirugía se hacía una anastomosis látero-lateralde 9 cm, a 20 cm del ángulo de Treitz, con el asa ileal localizada a 25 cm de la válvula ileocecal.

Al hacer una anastomosis de, por lo menos, dos veces el diámetro del asa aferente, la presión transanastomótica favorecería un paso preferencial, logrando disminuir en forma importante el flujo por el resto del intestino con la sobrepoblación bacteriana asociada, además de malnutrición y hepatopatía, como lo reportó en su momento Stockeld (figura 2) 73-75.

Derivación Intestinal

La bipartición del tránsito intestinal es una modificación de la derivación intestinal reversible e hipofuncionante de Lazzarotto e Souza (BIRHLS). Después de calcular la superficie de absorción intestinal, utilizando fórmulas no validadas, Lazzarotto e Souza sometió a 1.200 pacientes a una anastomosis yeyuno-ileal látero-lateral, considerando no dejar menos de 90 cm de íleon terminal para evitar complicaciones nutricionales.

En su serie, reportó una pérdida ponderal de 42,7 % y complicaciones como diarrea, náuseas en 9 %, anemia en 0,6 %, hipoalbuminemia en 0,83 % y una extraordinariamente baja tasa de revisión para un procedimiento que se utilizó con fines bariátricos (0,24 %) 76.

No fue sino hasta 10 años después de la publicación del trabajo de Lazzarotto e Souza, que los angloparlantes han vuelto a considerar este tipo de cirugía. Duan, et al., demostraron que la bipartición del tránsito intestinal mediante una anastomosis látero-lateral, produce mejoría en la homeostasis de la glucosa y en la sensibilidada la insulina, así como aumento considerable en las concentraciones de GLP-1 y ácidos biliares totales, al compararla con el modelo de  derivación intestinal y yeyunectomía 77.

Estimulación del intestino distal

La yeyunectomía es el componente principal en las entero-omentectomías adaptativas propuestas por Sergio Santoro, procedimientos considerados como readaptaciones intestinales a las condiciones ambientales, que favorecen una mayor secreción de enterohormonas por parte del íleon terminal, como fuera publicado en humanos en 2008 y retomado en el modelo en ratones años después con el fin de reforzar la teoría de la estimulación del intestino distal 78-79.

La GLP-2 se secreta en relación equimolar con la incretina GLP-1, e inhibe el hambre a nivel del núcleo arcuato hipotalámico, además de reducir la producción hepática de glucosa y aumentar la sensibilidad a la insulina 80.

Una potencial desventaja con la yeyunectomía física, es que se sabe que la GLP-2 es una de las enterohormonas asociadas con los procesos readaptativos intestinales y que la readaptación entérica a la resección del intestino delgado está en relación con la magnitud de la resección 81, por lo que una anastomosis látero-lateral podría implicar menos readaptación en comparación con la yeyunectomía, si existieran mecanismos paracrinos que regularan la actividad de la GLP-2.

La bipartición del tránsito intestinal puede hacerse mediante cirugía convencional, laparoscópica o, inclusive, mediante procedimientos totalmente endoscópicos asistidos por magnetos.

La derivación yeyunal parcial o bipartición de tránsito intestinal yeyuno-ileal asistida con magnetos, mantiene los principios fisiológicos de la bipartición del tránsito intestinal, y se logra sin la necesidad de cirugía 82. Sin embargo, entre sus desventajas hay dos principales. La primera es la imposibilidad de cerrar la brecha mesentérica, lo que expone a los pacientes al riesgo de complicaciones por hernia interna.

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Síndrome de sobrepoblación bacteriana

La segunda radica en la diferencia con los procedimientos abiertos y los laparoscópicos, en los cuales el sitio de la anastomosis se determina tomando en cuenta la longitud intestinal total, mientras que, en el procedimiento endoscópico, se desconoce dicha longitud y, además, se limita según las características del endoscopio utilizado, con el consecuente riesgo de desarrollar síndrome de sobrepoblación bacteriana, diarrea, malabsorción y otros.

Durante el primer estudio realizado con este sistema endoscópico, se utilizó asistencia laparoscópica para identificar el sitio de la anastomosis a 50-100 cm del ángulo de Treitz y a 50-100 cm de la válvula ileocecal.

Los pacientes pudieron reanudar sus actividades diarias al segundo día, en promedio. Al cabo de 12 meses, habían presentado una pérdida de 40 % del peso excedente (14,6 % del peso total), así como una disminución de 1,8 % de HbA1c (7,8 + 2,4% a 5,9 + 0,5 %).

Entre los efectos adversos en la primera serie de pacientes intervenidos con imanes, se presentaron dolor abdominal (90 %), diarrea leve (50 %) y moderada (50 %), deficiencia de vitamina B (40 %), y deficiencia de vitamina D (20 %) y de hierro en (40 %).

Sin embargo, la diarrea fue resuelta mediante cambios en la composición de la dieta, limitando la ingestión de carbohidratos, con loperamida o con ambas cosas 83. Actualmente, se está llevando a cabo el primer estudio aleatorizado para verificar la utilidad del procedimiento (NTC03130244).

Bipartición del tránsito intestinal

La experiencia previa con la bipartición del tránsito intestinal quirúrgica sugiere una reducción en los niveles de HbA1c de más del 2 % en 53,3 % de los pacientes, mientras que el 73,3 % presentarán una disminución mayor de 1,5 % y pérdida ponderal de 12 %, aproximadamente.

Los parámetros funcionales de las células beta mejoran, así como las concentraciones de la GLP-1. Las tasas de remisión completa de diabetes mellitus de tipo 2 se han reportado en 57 a 59%.

Sistema de la proopiomelanocortina

Al modificar la cinética de las incretinas, la GLP-1 y la GLP-2 contribuyen a la pérdida ponderal mediante su actividad en el vaciamiento gástrico, así como en la activación del sistema de la proopiomelanocortina. La bipartición del tránsito intestinal puede favorecer una pérdida mayor de 10 % del peso inicial en 66,7 % de los pacientes.

Los efectos metabólicos incluyen mejoría en el perfil de riesgo cardiovascular, disminución de la hipertensión arterial sistémica y mejoría en los parámetros de función renal; sin embargo, también se ha documentado disminución de los niveles de vitamina B12.

Los efectos adversos más frecuentemente reportados fueron diarrea (46,7%), flatulencia (26,7%) y dolor (33,3%).

La bipartición del tránsito intestinal no favorece asas ciegas. Sin embargo, de acuerdo con la longitud intestinal en continuidad, pueden existir deficiencias de micronutrientes y macronutrientes, como hierro, cinc, vitamina B o vitamina D, así como de calcio y albúmina. Otro riesgo es la disbiosis, con la generación de diarrea y meteorismo con flatulencia 84.

En cuanto a la seguridad del procedimiento, es claramente superior a otras intervenciones bariátricas que presentan tasas de complicación de hasta 10,5 % y mortalidad menor de 0,5 %; además, es fácilmente reversible.

La remisión de la diabetes mellitus de tipo 2 lograda por procedimientos quirúrgicos, depende de complejas interacciones entre el microbiota, los ácidos biliares y el epitelio intestinal, más que de procesos malabsortivos o restrictivos.

La bipartición de tránsito intestinal es una opción quirúrgica basada en los principios fisiológicos responsables en la remisión de diabetes, y es la más sencilla y segura para el manejo de la diabetes mellitus 84.

Conflicto de interés. Ninguno

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Fecha recibido: 13/07/2018 – Fecha aceptación: 21/08/2018
Correspondencia: Walter Kunz, MD – Boulevard Luis Donaldo Colosio N° 422, Colonia Sagrado Corazón, 76804 San Juan del Río, Querétaro, México, teléfonos: (52) (442) 433-5282 y (52) (442) 356-6581
Correo electrónico: walterkunz@gmail.com o arturo.perez.pacheco473@gmail.com
Citar: Kunz-Martínez W, Pérez-Pacheco AI. Bipartición de tránsito intestinal, la nueva era de la cirugía metabólica para la diabetes mellitus de tipo 2. Rev Colomb Cir. 2018;33: 406-20. https://doi.org/10.30944/20117582.88
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