Adenocarcinoma de Yeyuno – Revisión del tema y discusión

Revisión del tema y discusión – Adenocarcinoma de yeyuno 

La incidencia global del cáncer de intestino delgado es muy baja, menos de 1 por 100.000 habitantes, por lo que su estudio, comprensión y diagnóstico preoperatorio son muy limitados 3.

El cáncer de intestino delgado puede ser primario o deberse a metástasis. Los tumores primarios más comunes son el adenocarcinoma, los tumores del estroma gastrointestinal, el carcinoide y el linfoma, mientras que el melanoma es la causa más frecuente de metástasis 7,8.

El cáncer de intestino delgado más frecuente, el adenocarcinoma, se ubica principalmente en el duodeno y en el yeyuno proximal, mientras que los otros tipos se localizan más distalmente.

Ocasiona signos y síntomas inespecíficos, por lo que muchas veces su diagnóstico es tardío, en unestadio avanzado de la enfermedad 9.

Su poca frecuencia se ha tratado de explicar con algunas hipótesis, como su gran longitud, el gran volumen de líquido que disminuye la irritación, el corto tiempo de contacto con los carcinógenos, y la producción de IgA y enzimas microsómicas que pueden proteger de los carcinógenos 10,11.

Existen diversos factores de riesgo que pueden influir en su aparición; sin embargo, por su excepcional frecuencia y carencia de informes escritos, no se ha descubierto una causa específica. Se han considerado como factores de riesgo relacionados: las noxas ambientales, el tabaquismo, el alcoholismo y el consumo excesivo de azúcar refinada, carnes rojas o ahumadas, mientras que el café, el pescado, la fruta y los vegetales podrían ser factores de bajo riesgo 10.

Tumores de Intestino Delgado

Se desconoce la fisiopatología exacta de los tumores de intestino delgado, pero en algunos estudios se propone la secuencia de adenoma a carcinoma, en la cual un epitelio normal hace transición a adenoma y carcinoma por medio de eventos moleculares.

Se ha observado una mutación en el gen APC, que produce una mala regulación de la β-catenina, la cual se acumula en el núcleo celular, lo que es un detonante para la enfermedad.

En algunos casos se ha informado: reducción de la expresión de la caderina epitelial  (E–caderina); sobreexpresión de p53; pérdida de expresión del gen SMAD4; mutación del gen K-RAS; inactivación de las proteínas de reparación del ADN (MisMatch Repair, MMR) e, incluso, expresión del gen HER2.

Así, la poliposis adenomatosa familiar (mutación del gen APC), el síndrome de Lynch (mutación  de genes implicados en la MMR) y otras enfermedades inflamatorias, como la enfermedad de Crohn y la enfermedad celiaca, podrían ser causa de cáncer de intestino delgado 10.

Por lo general, la enfermedad es asintomática al iniciarse, sin embargo, en estadios más avanzados, hasta el 90 % de los pacientes presenta sintomatología y el 35 a 40 % podría tener metástasis 12. Suele aparecer entre los 60 y los 70 años de edad, aunque en casos de enfermedad de Crohn su aparición puede ser precoz 13.

Aunque el tumor produce dolor abdominal inespecífico, con mayor frecuencia es de localización baja, hay anemia cuando existen lesiones ulceradas y, por su característico crecimiento anular, llega a producir obstrucción intestinal con dolor posprandial e, incluso, perforación en casos complicados 13,14.

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Obstrucción Abdominal

Solo el 25 % de los pacientes podría tener una masa palpable y hasta el 25 % podría cursar con manifestaciones clínicas de obstrucción abdominal, por lo que usualmente el examen físico puede no revelar datos importantes. En casos avanzados, podría haber ictericia, ascitis, hepatomegalia y caquexia 15.

Para hacer un diagnóstico diferencial, hay muchos aspectos que se deben tener en cuenta en la evaluación y muchas entidades que se deben sospechar en casos de tumores del intestino delgado.

La causa benigna más frecuente es el adenoma y, también, se debe sospechar fibroma, hemangioma, leiomioma, lipoma, hamartoma o tumores desmoides. Cuando la histología indica una neoplasia maligna, además del adenocarcinoma, hay que considerar linfomas no Hodgkin, sarcomas, carcinomas de células escamosas, tumores neuroendocrinos o carcinoides y tumores del estroma gastrointestinal (GIST) 16,17.

Entre los tumores primarios, se deben tener en cuenta el melanoma y el cáncer de pulmón, de mama, de estómago y de colon, que dan metástasis al intestino delgado 13.

Su diagnóstico es tardío; se considera que puede transcurrir un intervalo de hasta 6 o 7 meses,  desde sus síntomas iniciales hasta el diagnóstico 18. De 20 a 50 % de los casos sintomáticos se diagnostican antes de la cirugía 19.

Existen diferentes estudios que pueden considerarse para diagnosticar esta rara enfermedad. Convencionalmente, se practicaba un estudio radiológico del tránsito del intestino delgado, bajo observación fluoroscópica secuencial del paso del medio de contraste (bario).

Sin embargo, este método presentaba muchas desventajas, como superposición de las asas que no permitían una buena visión, no detectar tumores pequeños, no evaluar la extensión de la enfermedad y depender del operador, por lo que su valor predictivo negativo era muy bajo 20.

Por esto, se utiliza más la tomografía computadorizada  (TC), pues es muy sensible para detectar el tumor primario. Se observa generalmente como una lesión focal, irregular, estenosante, con engrosamiento mural, heterogénea, con realce en la fase contrastada y que, en ocasiones, puede disminuir la luz e incluso causar obstrucción intestinal; algunas veces se pueden observar lesiones ulceradas o polipoides.

Extensión Tumoral local

Además, la TC es útil para evaluar la extensión tumoral local y a distancia; las metástasis son más frecuentes en el hígado y se manifiestan como lesiones hipodensas con buen realce en la fase portal 21,22.

Por la dificultad de su diagnóstico, se han implementado nuevas técnicas en la actualidad, que han mejorado el hallazgo preoperatorio de estas lesiones, sin importar su localización y tamaño.

Así sucede con la TC con enteróclisis, que consiste en una tomografía abdómino-pélvica con fase arterial y porto-venosa, en la cual se dilata el intestino con agua o solución contrastada mediante una sonda nasoentérica.

Esto hace que la luz intestinal se vea hipodensa con paredes que captan el contraste, lo cual aumenta la sensibilidad hasta de 85 a 95 %, con una especificidad de 90 a 96 %, pudiéndose observar el tumor como una lesión anular estenosante de mínimo 3 mm de longitud 20,23.

Con respecto a las imagénes diagnósticas, han surgido otras herramientas, con tecnología más avanzada y mejores softwares de reconstrucción, como la TC multidetector con endoscoscopia virtual (Multi-Detector CT Virtual Endoscopy, MDCTVE), la resonancia magnética con enteróclisis y la reconstrucción multiplano, entre otras 24.

La videocápsula es una herramienta innovadora, no invasiva, que permite evaluar el intestino por medio de una videocámara especial que ingiere el paciente y emite la señal a lo largo de su recorrido por el tubo digestivo.

Pacientes con Obstrucción Intestinal

Esta técnica tiene sus limitaciones en pacientes con obstrucción intestinal o con tránsito rápido, y no permite tomar muestras histológicas; aunque se ha utilizado para tamización en pacientes con predisposición, no ha demostrado eficacia alguna 23.

La endoscopia flexible asistida por balón, con una sensibilidad de hasta 90 %, permite obtener imágenes de alta resolución y obtener muestras histológicas, por lo que podría considerarse el método diagnóstico de referencia 5,23,25.

La estadificación del cáncer de intestino delgado sigue los principios del sistema TNM (cuadro 1).

Cuadro 1. Estadificación de cáncer de intestino delgado 26

Tx No se puede evaluar tumor primario	Ganglios linfáticos regionales
T0 No hay tumor primario	Nx No se pueden evaluar los ganglios
Tis Carcinoma in situ	N0 No hay metástasis a ganglios
T1a Invade lámina propia	N1 Metástasis en 1a 3 ganglios
T1b Invade submucosa	N2 Metástasis en más de 4 ganglios
T2 Invade muscularis propia	Metástasis a distancia
T3 Penetra muscularis propia hacia el tejido perimuscular no invade peritoneo, con extensión de menos de 2 cm.	M0 No hay metástasis
T4 Perfora el peritoneo visceral o invade directamente otros órganos o estructuras (como otras asas del intestino delgado, mesenterio o retroperitoneo >2 cm, y la pared abdominal por vía de la serosa; para el duodeno solamente, invasión del páncreas o de las vías biliares).	M1 Metástasis a distancia

El único tratamiento curativo es la resección quirúrgica R0, usualmente con un margen de mínimo 5 cm, más la resección de los ganglios linfáticos locales y regionales. No se ha demostrado que la quimioterapia adyuvante mejore la supervivencia, aunque en ocasiones se ha visto reacción terapéutica con FOLFOX, además de irinotecan y gemcitabina, en la quimioterapia paliativa.

Cuando hay lesiones adyacentes al tumor, se recomienda la resección en bloque y, si se considera irresecable, se recomienda la cirugía derivativa en casos de obstrucción intestinal, perforación o sangrado incontrolable 25,27,28. En el presente caso, el paciente se sometió a resección quirúrgica del tumor y los ganglios, con anastomosis de yeyuno.

Generalmente, el pronóstico en casos de tumores del intestino delgado es pobre, debido a que se diagnostican en etapas avanzadas. Los  factores de mal pronóstico son, principalmente,  infiltración de ganglios linfáticos, localización duodenal, tabaquismo, edad avanzada, pobre diferenciación y resecciones que no sean R0.

La tasa de supervivencia a cinco años depende del estadio del tumor: en estadio I, es de 50 a 60 %; en estadio II, de 39 a 55 %; en estadio III, de 10 a 40 %, y en estadio IV, de 3 a 5 % 23,25,29.

Referencias 

1. Schottenfeld D, Beebe-Dimer JL, Vigneau FD. The epidemiology and pathogenesis of neoplasia in the small intestine. Ann Epidemiol. 2009;19:58-69. doi: 10.1016/j. annepidem.2008.10.004
2. Dirección de Planificación de Salud, Departamento de Estadísticas y Registros de Salud, Ministerio de Salud, República de Panamá. Registro Nacional del Cáncer en Panamá, Boletín Estadístico; 2012. Fecha de consulta: 20 de marzo de 2017. Disponible en: http://www.minsa.gob.pa/informacion-salud/estadisticas-de-salud.
3. Pan SY, Morrison H. Epidemiology of the cancer of small intestine. World J Gastrointest Oncol. 2011;3:33-42. doi: 10.4251/wjgo.v3.i3.33
4. Terada T. Malignant tumors of the small intestine: A histopathologic study of 41 cases among 1,312 consecutive specimens of small intestine. Int J Clin Exp Pathol. 2012;5:203-9.
5. Lee HJ, Cha JM, Lee J Il, Joo KR, Jung SW, Shin HP. A case of jejunal adenocarcinoma diagnosed by preoperative double balloon enteroscopy. Gut Liver. 2009;3:311-4.
6. Lee C, Ng W, Lin K. Adenocarcinoma of the duodenum. Hong Kong Med J. 2008;14:67-9.
7. Flint L. Small bowel neoplasia. Selected readings in general surgery, small intestine. Chicago: American College of Surgeons. 2015;41:34-40.
8. Han SL, Cheng J, Zhou HZ, Guo SG, Jia ZR, Wang PF, et al. Surgically treated primary malignant tumor of small bowel: A clinical analysis. World J Gastroenterol. 2010;16:1527-32. doi: 10.3748/wjg.v16.i12.1527
9. Ruiz E, Vargas R, Haní A, Alvarado J. Tumor de intestino delgado. Rev Colomb Gastroenterol. 2009;24:180-9.
10. Aparicio T, Zaanan A, Svrcek M, Laurent-Puig P, Carrere N, Manfredi S, et al. Small bowel adenocarcinoma: Epidemiology, risk factors, diagnosis and treatment. Dig Liver Dis. 2014;46:97-104. doi: 10.1016/j. dld.2013.04.013
11. Gaitán M, Cadena M, Vergara A. Tumor neuroendocrino del intestino delgado: reporte de un caso singular. Rev Colomb Cir. 2005; 20:222-7.
12. Rodríguez R, Rangel R, Ruíz M. Tumores de intestino delgado: diferentes formas de presentación de una misma entidad. Revista Venezolana de Gastroenterología. 2006;60:128-33.
13. Marín J, Osorio M, Arango A. Adenocarcinoma primario del duodeno. Rev Colomb Cir. 1994;9:72-6.
14. Bannura G, Barrera A, Melo C. Tumores primarios del yeyuno-íleon: correlación clínico-patológica. Rev Chil Cir. 2012;6:264-73.
15. Brunicardi C, Andersen D, Billiar T. Small bowel neoplasms; En: ¿editors? Schwartz´s Principles of Surgery. Tenth edition. New York: McGraw Hill; 2015. p. 1159-62.
16. Tadashi T. Malignant tumors of the small intestine: A histopathologic study of 41 cases among 1,312 consecutive specimens of small intestine. Int J Clin Exp Pathol. 2012;5:203-9.
17. Galindo F, Lencinas S. Tumores del intestino delgado. Cirugía Digestiva. 2009;261:1-17.
18. Martínez M, Mingol F, Vaqué J, Baquero R. Adenocarcinoma de yeyuno: una entidad de difícil diagnóstico; cartas científicas. Cir Esp. 2008;83:212-9.
19. Townsend C, Mattox K, Beauchamp D. Sabiston Textbook of Surgery. 17º Ed. Philadelphia, Pennsylvania.. Elsevier 2004; Cap 46, Neoplasms – Small Intestine; 1355 – 1363.
20. O´Brien A. Enteroclisis por tomografía computada. Rev Chil Radiol. 2006;12:70-5. doi.org/10.4067/S0717-93082006000200006.
21. Spina J, Cúneo L, Dutruel S, Benech J, Dávila MT, Bass N. Tumores primarios de intestino delgado. Correlación entre tomografía computada y anatomía patológica. Revista Argentina de Radiología. 2007;71:83-92.
22. Giménez S, Raichholz G, Froullet C, Dumoulin S, Brouver de Köning H, et al. Hallazgos en TC de las neoplasias de intestino delgado. Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes. 2016;5:7-15.
23. Aparicio T, Zaanan A, Mary F, Afchain P, Manfredi S, Evans TRJ. Small bowel adenocarcinoma. Gastroenterol Clin North Am. 2016;45:447-57.
24. Su X, Ge Y, Liang B. Small intestinal tumors: Diagnostic accuracy of enhanced multi-detector CT virtual endoscopy. Abdom Imaging. 2012;37:465-74.
25. Ruiz-Tovar J, Martínez-Molina E, Morales V. Adenocarcinoma primario de intestino delgado. Cir Esp. 2009;85:354-59.
26. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene F, Trotti A. Tratamiento del cáncer de intestino delgado; versión para profesionales de la salud. Instituto Nacional del Cáncer NIH, abril 2017; Small intestine. In: AJCC Cancer Staging Manual. 7th edition. New York, NY: Springer; 2010. p. 127-32.
27. Li J, Wang Z, Liu N, Hao J, Xu X. Small bowel adenocarcinoma of the jejunum: A case report and literature review. World J Surg Oncol. 2016:14:177. doi: 10.1186/s12957-016-0932-3.
28. Echenique-Elizondo M, Amondaraín-Arratíbel J, Lirón C. Tumores malignos primarios de intestino delgado: análisis de una serie. Gac Med Bilbao. 2004;101:5-9. doi: 10.1016/S0304-4858(04)74455-8
29. Moreno-Loaíza O, Neira-Rojas D. Adenocarcinoma primario de duodeno: reporte de una neoplasia infrecuente. Medwave. 2013;13:e5821. doi: 10.5867/Medware. 2013.09.5821

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Fecha de recibido: 19/02/2018 – Fecha de aceptación: 04/05/2018
Correspondencia: Oswaldo Alejandro Martínez-Vacca,
Consultorios Médicos Paitilla, consultorio #106 primer piso norte – Teléfonos: 69-5222 / 206-2593 – Correo electrónico: colmar@hotmail.com
Ciudad de Panamá, Panamá
Citar: Martínez OA, Bissot RA, Botello KM. Adenocarcinoma de yeyuno: infrecuente cáncer gastrointestinal. Rev Colomb Cir. 2018;33: 421-7. https://doi.org/10.30944/20117582.89
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