Safenectomía corta versus larga en el Tratamiento de las Várices, Discusión

La cirugía de las várices es la segunda interven­ción más frecuente en cirugía general y con una demanda creciente 1. El afrontar esta realidad supone un reto para la sanidad pública debido a la necesidad de contener el gasto que suponen la inversión en equipos de última generación y las ausencias laborales prolongadas. Nuestra ca­suística demuestra que la cirugía clásica puede hacer frente a estos objetivos de una manera sa­tisfactoria con una tasa de cirugía ambulatoria del 90 %, incapacidad temporal inferior a las tres semanas, morbilidad neurológica definitiva del 7 % y, a largo plazo, un porcentaje de recidi­vas del 18 %, inferior a lo publicado en la litera­tura (20-28 %) 19, además de óptimos resultados estéticos (tablas 1 y 2). Estas prestaciones son equiparables a las de las técnicas de ablación endovascular 3,22.

En cuanto a la técnica de la safenectomía, nuestra experiencia demuestra las bondades de determinados actos:

• Se hace una meticulosa marcación con un dermorrotulador en el periodo prequirúr­gico, con asistencia de un ecógrafo Doppler portátil.
• Mínima incisión por debajo del pliegue ingui­nal; ligadura de las colaterales visibles, pero sin disecciones amplias que favorezcan los seromas con gran riesgo de sobreinfección 23; ligadura de la safena accesoria anterior y de la vena de Giacomini, más oclusión del canal safeno con un punto reabsorbible para pre­venir la formación de hematomas inguinales.
• En la safenectomía corta, el fleboextractor se dirige de la ingle hacia el maléolo y, en la safe­nectomía larga ascendente, en sentido contra­rio. Cuando hay válvulas o tortuosidades que impidan la progresión de la guía, se diseca la vena safena mayor en la zona marcada con ecografía, para dirigirla o insertar otro stripper para una safenectomía en tramos 8,16.
• Desconexión de tributarias y perforantes, tensionando el stripper en ambos extremos y haciendo maniobras de tracción o contratrac­ción a lo largo del trayecto de la vena safena mayor 11,13, lo que favorece la invaginación de la vena y reduce el riesgo de lesionar los nervios sensitivos 16. Esta maniobra nos parece más im­portante que la dirección del stripping 24.
• Los paquetes varicosos del muslo y en el complejo de Boyd, deben extirparse y no sólo desconectarse de la vena safena mayor. Sin embargo, desde que se implementó la abla­ción mecánico-química (MOCA) con el dispo­sitivo Clarivein^® en la Unidad, hemos dejado de practicar flebectomías complementarias durante el acto quirúrgico.
• Cuando el sangrado por el canal safeno no cede con la elevación de la extremidad, el vendaje compresivo tricapa “húmedo” nos ha ofrecido muy buenos resultados en la preven­ción de hematomas. Debe retirarse en 48 a 72 horas y sustituirse por una media elástica 25,26. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la media elástica se coloca en el quirófano 26.

La comparación entre la safenectomía corta y la larga muestra que la primera presenta me­nor morbilidad general (tablas 1 y 2) y síntomas neurológicos netamente inferiores a corto y largo plazo 7,8, aunque se debe reseñar que todos los pacientes manifestaron síntomas de tipo 1 o 2 de Morrison y Dalsing, sin restricciones importan­tes para sus actividades diarias.

En este estudio, se ha intentado evaluar la duración de la incapacidad temporal tras una safenectomía quirúrgica (tabla 1, figura 1) cons­tatando las siguientes ‘evidencias’:

• La media del número de días que tardan nuestros pacientes para reincorporarse al puesto de trabajo, es menor que la prevista por las autoridades sanitarias que estable­cen un periodo de 20 a 30 jornadas para esta intervención 27.

Los pacientes sometidos a una safenectomía corta retornan antes a su actividad en todas las situaciones analizadas. Sin embargo, en el caso de los trabajadores autónomos y por cuenta propia, las diferencias no son signi­ficativas con respecto a los sometidos a una safenectomía larga: parece indudable que la necesidad de atender los negocios propios o generar recursos económicos, es un estímulo para acortar el período de ausencia laboral.

• La modalidad del desempeño laboral es un factor clave en la duración del periodo de in­capacidad temporal. Comparando los box-plot en la figura 1, resulta evidente que los fun­cionarios y trabajadores por cuenta ajena tienden a prolongar su recuperación, por lo que el diagrama muestra un rango intercuar­tílico mucho más amplio y una distribución asimétrica de los datos (desplazamiento de la mediana hacia la derecha de la caja y lon­gitud del ‘bigote’ (whisker) del tercer cuartil). En este sentido, se detectaron incapacidades que se alargaron cuatro o cinco semanas en safenectomías no complicadas, pese al con­trol por atención primaria y el régimen de prestaciones mutuas.

La cirugía de las várices ha experimentado una demanda creciente y un aumento de los costos derivado del uso de las técnicas endo­vasculares de oclusión venosa térmica (láser, radiofrecuencia o vapor de agua) o MOCA con Clarivein^®. Actualmente, la tarifa en la medicina privada de una ablación oscila entre los USD$ 2.500 y los USD$ 4.000, que se reducen a USD$ 1.500-2.000 en el caso de una safenectomía. Como consecuencia, la mayoría de los servicios públicos de salud a nivel mundial excluyen la ablación de su lista de coberturas asistenciales gratuitas 1,28.

En el caso de una safenectomía quirúrgica unilateral ambulatoria concertada con el Siste­ma Público Aragonés de Salud, nuestra Clíni­ca factura USD$ 950, incluidos los honorarios del cirujano y del anestesista, consulta, estudio preoperatorio, material fungible y gastos de hos­pitalización; esto, en vista de las buenas presta­ciones que se han obtenido y su bajo costo, le permiten mantener su vigencia.

Como conclusión, la safenectomía clásica si­gue siendo una técnica útil, barata y con excelen­tes resultados. En ausencia de insuficiencia distal del eje safeno interno, la safenectomía corta es electiva por su menor morbilidad. El seguimien­to de la incapacidad temporal tras la cirugía es un aspecto que debería preocupar al Sistema Público de la Seguridad Social. La mejora de las medidas de control y establecer incentivos, per­mitirían reducir el ausentismo y ahorrar muchas jornadas laborales que se pierden en bajas no justificadas desde el punto de vista clínico.

Referencias

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