Colecistectomía en Colecistitis Subaguda, Discusión

La colecistitis aguda continúa siendo una impor­tante causa de consulta en los servicios de urgen­cias, lo que mantiene a la colecistectomía por laparoscopia como uno de los procedimientos más comúnmente practicados por los cirujanos generales 1. En las últimas décadas, ha persistido el debate sobre el momento adecuado para prac­ticar este procedimiento 2, especialmente, porque se considera que, a mayor tiempo de evolución del proceso inflamatorio, existe un mayor riesgo de complicaciones derivadas de la intervención por la formación de adherencias, abscesos y fi­brosis perivesicular. Zhu, et al., propusieron el concepto de “72 horas de oro” para la práctica de la colecistectomía por laparoscopia, basados en estudios retrospectivos 4.

Con el avance y la difusión de técnicas míni­mamente invasivas, la colecistectomía por lapa­roscopia se ha convertido en un procedimiento ampliamente practicado por cirujanos tratan­tes y en entrenamiento 6,7, lo que puede llegar a contribuir a una depuración de la técnica que conlleve menor tasa de complicaciones en todos los pacientes en quienes se utilice.

Múltiples estudios, incluidos estudios alea­torizados y metaanálisis, han demostrado que la colecistectomía temprana por laparoscopia es segura en casos de colecistitis aguda, en especial, si se practica en las primeras 24 horas de inicia­dos los síntomas, asociándose a menor estancia hospitalaria, menor pérdida sanguínea, menos complicaciones y conversión a cirugía abierta, más beneficio económico y menor dificultad quirúrgica 6-14. No obstante, al comparar los re­sultados de la intervención en fase subaguda y en fase aguda, se confirma la seguridad de esta técnica quirúrgica después de 72 horas de ins­taurados los síntomas y no se observan diferen­cias estadísticamente significativas en las tasas de conversión, el tiempo quirúrgico, la estancia hospitalaria posoperatoria o la mortalidad 2,15-18.

En estudios más recientes en centros con ex­periencia en cirugía mínimamente invasiva, se ha demostrado que el practicar la cirugía temprana (en los 7 primeros días de iniciados los síntomas), es mejor que hacerlo en forma diferida (entre 6 y 12 semanas después), en términos de costo-efectividad y calidad de vida, sin que se aumente la tasa de complicaciones 19. En el estudio de Tan, et al., se encontró que solo el 43,1 % de los pacien­tes eran intervenidos en las primeras 72 horas de iniciado los síntomas; además, se demostró un aumento significativo en la tasa de conver­sión a cirugía abierta cuando la colecistectomía laparoscópica se practicaba después de 7 días (21 Vs. 8 %). Postularon que la alta tasa de con­versión hallada por otros autores en pacientes operados después de las primeras 72 horas, co­rrespondía a un subgrupo con síntomas de más de una semana, debido a la dificultad en precisar el inicio de los síntomas en algunos de ellos, lo que ampliaba aún más el tiempo para practicar la colecistectomía por laparoscopia durante la fase aguda y la subaguda. En la Universidad de Toho en Tokyo, los resultados fueron similares en un análisis retrospectivo de 224 pacientes; en la colecistectomía por laparoscopia practicada des­pués de 7 días de iniciados los síntomas, el tiempo quirúrgico y la estancia hospitalaria fueron más prolongados: 95 (30-295) Vs. 114 (20-242) minutos, y 5 (3-41) Vs. 9 (3-32) días, respectivamente 20.

En el presente estudio, se evaluó la seguridad de practicar la colecistectomía por laparoscopia en un grupo de pacientes con más de 72 horas de iniciados los síntomas. Se evaluaron 184 pacien­tes, 69 % de ellos con hallazgos intraoperatorios indicativos de un importante proceso inflama­torio (plastrón, piocolecisto, necrosis o perfora­ción), presumiendo una mayor dificultad técnica para el cirujano. Sin embargo, la media de tiempo quirúrgico fue de 99 minutos, siempre contando con la participación de un residente de cirugía general; este tiempo es un poco mayor al repor­tado en la revisión Cochrane 17. Es de resaltar que, en los pacientes operados en los primeros 7 días, el tiempo quirúrgico fue mayor, tal como se encontró en estudios similares ya citados 19-20.

En 7 de los 184 pacientes, se practicó colecis­tectomía subtotal, similar a lo reportado en otros estudios (21); por lo tanto, se puede considerar una técnica segura en manos de cirujanos experimen­tados en técnicas mínimamente invasivas.

Se presentó algún tipo de complicación en 41,2% de los pacientes y la más frecuente fue el sangrado, en 30, la mayoría de los cuales requirió drenaje abdominal, mientras que solo un pacien­te debió reintervenirse.

La tasa global de conversión a cirugía abierta fue de 13 %, mientras que esta tasa varía entre 6,2 y 15 % en otras series; se asocia directamente con la experiencia del cirujano en la solución de problemas por dicha vía de abordaje. La lesión de la vía biliar es la complicación más temida de la colecistectomía por laparoscopia, por su importante impacto en la calidad de vida y la gran morbilidad asociada; sólo un paciente la presentó en el presente estudio. Se encontró una tasa de mortalidad de 1,1 % (dos pacientes), uno por paro intraoperatorio y el otro por choque séptico y falla multiorgánica.

Entre otros resultados, como estancia hos­pitalaria, complicaciones asociadas, reingreso e infección del sitio operatorio, no hubo diferen­cias significativas al compararlos con estudios similares reportados en la literatura científica.

Este estudio estuvo limitado por el pequeño número de pacientes estudiados y su diseño ob­servacional retrospectivo y, además, por la he­terogeneidad del grupo quirúrgico involucrado (más de 12 cirujanos con diferente experiencia quirúrgica), lo que conlleva la heterogeneidad de los resultados, sin embargo, cabe resaltar que exis­te evidencia en la literatura de que un adecuado entrenamiento en colecistectomía por laparos­copia en cirujanos generales, tiene tasas estables y comparables con otros estudios de conversion abierta, estancia hospitalaria y complicaciones 22.

El dolor abdominal agudo causa 5-10% de los ingresos por urgencias y su localizacion en hipo­condrio derecho aquivale a la tercera causa de consulta en las estadísticas nacionales, con una alta prevalencia de enfermedades de la vesícula biliar en el servicio de urgencias 23. Estos estudios son importantes porque orientan las decisiones del manejo médico-quirúrgico de nuestros pa­cientes

En conclusión, la colecistectomía laparoscó­pica es un procedimiento seguro con una baja tasa de complicaciones, incluso, cuando se prac­tica en pacientes con más de 72 horas de sinto­matología; por esta razón, apoyado en revisiones científicas 24, se considera que el manejo médico de estos pacientes con más de 72 horas de sín­tomas, conlleva un mayor costo para el sistema de salud, estancia hospitalaria más prolonga­da, mayor duración de los antibióticos, mayor morbilidad y, por tanto, tasa más alta de rein­gresos. Es indispensable que la colecistectomía por laparoscopia sea practicada por un grupo con experiencia en cirugía laparoscópica, lo que claramente ha demostrado una menor tasa de complicaciones. Vale la pena resaltar la baja tasa de lesiones de la vía biliar encontrada en el grupo de estudio, lo que apoya su manejo quirúrgico. Se requieren estudios con mayor poder estadístico que nos permitan recomendar la colecistectomía por laparoscopia en una etapa subaguda de la enfermedad

Agradecimientos

Al personal de salud y de docencia e investiga­ción de la IPS Universitaria-Clínica León XXIII de Medellín, Colombia, por su apoyo en la eje­cución de esta investigación.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Referencias

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