Programa ERAS en hepatectomías abiertas menores, Discusión

En los últimos años se ha observado un incremento en el uso de programas ERAS en cirugía abdominal mayor. La mayoría de los trabajos muestra que en cirugías de colon, estómago, páncreas y esófago, estos protocolos de manejo disminuyen la estancia hospitalaria, aumentan el bienestar del paciente y disminuyen la morbilidad. La mayoría coincide en reportar una franca disminución de la estancia hospitalaria 7-11. Hasta el 2016, existían pocas publicaciones sobre programas ERAS usados en resecciones hepáticas 16. En ese año, en nuestra institución se inició su implementación en resecciones menores abiertas por metástasis de origen colorrectal, con resección simultánea del tumor primario o sin ella.

Fundamentalmente, con los protocolos ERAS se pretende atenuar algunos factores que favorecen la inflamación y disminuyen la reacción inmunitaria, como la agresión de la laparotomía, la pérdida hemática y la transfusión de hemoderivados, el uso moderado de opioides y la alimentación perioperatoria. Algunos de ellos actuarían disminuyendo la toxicidad de las células asesinas naturales (natural killer) y suprimiendo la inmunocompetencia de los linfocitos T ayudadores (T helper), mientras que el ayuno perioperatorio dismi­nuye la captación de glucosa mediada por la insulina en el músculo esquelético y el tejido adiposo, lo cual favorece la hiperglucemia posoperatoria resistente a la insulina y sus consecuencias 21.

La mayoría de los protocolos para hepatectomías, si bien presentan puntos comunes, suelen diferir unos de otros 17. Nosotros hemos adaptado uno a la realidad de nuestros hospitales públicos. Al evaluar los datos obtenidos, se notó una disminución de la estancia hospitalaria de alrededor de tres días, lo que coincide con la mayoría de los reportes, aún teniendo en cuen­ta los reingresos 7-11,21. Si bien se han abordado solo hepatectomías menores, más del 50 % de los casos se asociaron con resecciones de colon. Solo en dos pacientes se presentaron complicaciones. En uno de ellos, sometido a hepatectomía por tercera vez y con un sangrado de alrededor de 1.000 ml, se presentó un síndrome anémico. Si bien se trata de un caso aislado, sugiere que las hepatectomías repetidas pueden ser una limitación para el uso de un programa ERAS. En la investigación de factores que pudieran favorecer retardos en la deambulación, o aumento de las pérdi­das hemáticas, de las complicaciones o de la estancia hospitalaria, no se encontró ninguno que tuviera una incidencia significativa, aunque estos resultados ini­ciales deben tomarse con cuidado ya que la población estudiada fue solo de 12 pacientes.

En una revisión sistemática de 23 puntos de un programa ERAS, se halló que cinco de ellos tenían un fuerte nivel de ‘evidencia’ clínica y, por ende, un alto nivel de recomendación 22.. Los puntos evaluados fueron los siguientes: 1) corrección de la malnutrición preope­ratoria, considerando que un índice de masa corporal (IMC) inferior a 18 es una indicación para mejorar el estado nutricional antes de practicar la cirugía 23,24; 2) evitación de la intubación nasogástrica en el poso­peratorio inmediato, porque favorecería el reflujo y la broncoaspiración 25, 26 ; 3) inicio de la alimentación en las primeras 24 horas de posoperatorio 27 ; 4) prevención del retardo de la evacuación gástrica, y 5) estimulación de los movimientos intestinales.

En el protocolo evaluado, se incluyeron estos cinco puntos. No obstante, en cuanto a evitar el retardo de la evacuación gástrica, no se utilizó el colgajo epiploico (omental flap) que se recomienda principalmente en re­secciones del colon izquierdo; se utilizaron procinéticos con moderación. Por otra parte, el tratar de obviar los drenajes obliga a una excelente hemostasia y control de las fugas biliares, para evitar colecciones importantes y, por ende, la parálisis del tubo digestivo.

Con respecto al estímulo de la motilidad intestinal, no acostumbramos los enemas sino el tacto rectal; en casos de resección de colon y anastomosis primaria, cuando no es efectivo el tacto rectal, se coloca una sonda rectal durante algunas horas. En idéntico sentido, el inicio de la ingestión oral dentro de las primeras horas estimula la aparición de la motilidad intestinal.

En la misma revisión sistemática, mencionan otros puntos con recomendación fuerte, aunque algunos de ellos con menor nivel de ‘evidencia’ clínica. Entre estos puntos, vale la pena destacar el consejo preoperatorio; se ha notado que aquellos pacientes en los que el cono­cimiento exacto de lo que se le realizaría y de lo que se espera de ellos, favorece el cumplimiento del protocolo.

Dos aspectos importantes en el desarrollo de estos protocolos son el porcentaje de su observancia y la recuperación total en el momento del egreso.

La observancia del protocolo ERAS empleado en nuestra institución ha sido del 85 %, porcentaje más alto que el referido por algunos autores 17. Hay coincidencia en que el porcentaje de observancia fue disminuyendo a medida que se acercaba el egreso; en la presente serie, el mayor porcentaje de cumplimiento se observó en el preoperatorio y, el más bajo, en el posoperatorio. En este último periodo, los puntos más difíciles de implementar fueron el inicio precoz de la dieta y la deambulación.

En el presente grupo de estudio, se había logrado la recuperación total en el momento del egreso en 46 % de los casos; lo más difícil de controlar fue el dolor de la herida quirúrgica, como también, lograr la deambulación y las deposiciones adecuadas antes del alta. Estos resul­tados coinciden con los publicados por otros autores 17.

En conclusión, estos resultados, si bien son iniciales, muestran que en las hepatectomías menores con resec­ciones simultáneas de colon o sin ellas, los programas ERAS favorecen la disminución de los días de estancia hospitalaria y de los costos. La incorporación de un mayor número de casos y de hepatectomías mayores, favorecerá obtener conclusiones con mayor peso estadístico y, por ende, con un nivel de recomendación más alto.

Early experience in the application of an ERAS program in minor open hepatectomies for metatstases of colorectal cancer, with or without simultaneous colon resection

Abstract

Introduction: The application of fast track programs in major abdominal surgery was initially implemented in open colonic surgery with comparable results to the laparoscopic approach. The decreases in hospital stay and in hospital costs were the main advantages. Recently the application of ERAS programs to liver surgery was transferred with apparently encouraging results. The aim of this study was to evaluate the initial results obtained in a group of patients undergoing hepatectomies due to hepatic metastases with or without simultaneous colon resection.

Methods: Data from 13 minor liver resections for colorectal liver metastases with or without simultaneous resection of the primary tumor incorporated into an ERAS protocol were evaluated. Demographic data, hepatectomies, adherence to the protocol, and some factors that may affect the results of a rapid recovery, as well as what is considered full recovery at discharge, were evaluated.

Results: in the 13 resections the application of the protocol could be carried out. As a main result, a short hospital stay (3.69 days) was achieved, adherence to the protocol was high and the total recovery at discharge was 46.2%.

Conclusion: the application of this protocol has been successful in terms of a frank reduction of the hospital stay. The number of patients is small but the results are encouraging.

Key words: Colonic neoplasms; neoplasm metastasis; hepatectomy; clinical protocols; learning curve; clinical evolution; cost-effectiveness evaluation.

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Correspondencia: Gustavo Adrian Nari, MD
Correo eletrónico: gusnari@hotmail.com
Córdoba, Argentina