Métodos de hipertrofia hepática

Las resecciones oncológicas hepáticas se ven condicio­nadas por la preservación de un adecuado remanente fun­cional y la posibilidad de resecar las lesiones tumorales. Tradicionalmente, cuando las lesiones metastásicas podían ser resecadas pero el remanente hepático era insuficiente, los pacientes recibían solamente tratamiento paliativo. Recientemente, se ha aprovechado la gran capacidad hepática de proliferar bajo determinados estímulos, para aumentar el volumen funcional residual y poder ofrecer una resección quirúrgica con fines curativos.

El principal estímulo de la hipertrofia hepática es la disrupción del flujo portal 58; esta, al inducir isquemia en el segmento comprometido, genera estímulos mediados por hormonas y factores de crecimiento 59-61 que inducen hipertrofia del parénquima hepático del segmento no comprometido, aumentando así el volumen funcional residual y haciendo posible la resección quirúrgica. Sin embargo, estos mismos estímulos que inducen la hiper­trofia del parénquima hepático sano, inducen también el crecimiento de las células malignas, lo cual propicia la progresión de los tumores y su conversión en irresecables. Por esta razón, en este tipo de situaciones se recomienda hacer un seguimiento estrecho del volumen hepático y de las metástasis, y adicionar esquemas de quimioterapia para evitar la progresión maligna.

A pesar del uso de estas técnicas, la progresión de la lesión tumoral sigue siendo la principal causa de imposibilidad de practicar la resección, con una tasa global del 10 %, seguida de la inadecuada hipertrofia del parénquima hepático que se presenta en el 2 % de los casos en la actualidad 62. En la mayoría de los casos, esta se explica por la circulación intraparenquimatosa entre ambos lóbulos, la cual permite la irrigación cola­teral del segmento isquémico y, por ende, la inadecuada hipertrofia del que se pretende conservar 63,64.

La embolia o la ligadura portal se pueden practicar mediante cirugía abierta o por vía percutánea y facilitan la hipertrofia suficiente para proceder a la cirugía en 85 % de los casos 65,66. La hipertrofia calculada del re­manente hepático es de 12 % del volumen total hepático o de 37 % del volumen funcional residual en cuatro a ocho semanas 67,68. La partición hepática que consiste en individualizar quirúrgicamente ambos lóbulos hepáticos, permite separar el flujo portal de cada uno de ellos y evita la circulación intraparenquimatosa, lo cual aumenta la tasa de hipertrofia hepática deseada de manera más efectiva 69,70.

La hepatectomía por etapas, descrita por Adam en el 2000 71, es una modalidad quirúrgica recomendada para tumores irresecables con metástasis hepáticas bilobares. En la primera cirugía, se reseca la mayor cantidad posible de metástasis, evitando la disfunción hepática posoperatoria. La segunda hepatectomía se decide con base en la regeneración hepática y la posibilidad de resecar las lesiones restantes, habien­do hecho control tumoral con quimioterapia entre ambas cirugías 72. La combinación de embolia portal con hepatectomía por etapas ha demostrado buenos resultados. En la primera cirugía, se llevan a cabo la embolia portal del segmento más comprometido y la resección de las metástasis del futuro remanente hepático para evitar la progresión tumoral y, en un segundo tiempo quirúrgico, cuatro a seis semanas después, la resección de las lesiones restantes.

Recientemente, se ha combinado la embolia portal con la partición hepática en el contexto de una hepatectomía por etapas, alcanzándose una importante hipertrofia del remanente hepático, de 61 a 93 %, en 9 a 14 días 73-76. Esto permite ofrecer una cirugía temprana con fines curativos en 86 a 100 % de los casos 77-82. La principal desventaja de este método es la gran morbilidad que se presenta y, por ende, la selección de los pacientes debe ser cuidadosa para garantizar buenos resultados 83,84.

Tratamiento de las metástasis sincrónicas

El manejo de las metástasis sincrónicas en pacientes con cáncer colorrectal representa un reto quirúrgico, no solo porque biológicamente son más agresivas 85 y tienen un peor pronóstico oncológico, sino, también, por la presencia de dos lesiones tumorales simultáneas que deben ser resecadas lo más pronto posible.

Se han propuesto numerosos abordajes para el tra­tamiento en estos casos; sin embargo, no hay consenso claro sobre cuál es el mejor método y cuál es el abordaje ideal, por lo que se analizan cada uno de los esquemas terapéuticos propuestos, con sus ventajas y desventajas, y posteriormente, se propone uno basado en los resultados obtenidos hasta la fecha 86.

El abordaje tradicional o clásico consiste en la resec­ción quirúrgica del tumor primario en un primer tiempo quirúrgico y, posteriormente, quimioterapia, radioterapia o ambas, para proceder a la resección de las lesiones hepáticas en un segundo tiempo quirúrgico, tres a seis meses después. El tumor primario se debe resecar de manera temprana, considerando que es el foco de las metástasis y los síntomas del paciente, para evitar la progresión de la enfermedad.

La principal desventaja de esta secuencia terapéutica es que permite la progresión de las metástasis hepáticas, las cuales pueden tornarse irresecables, particularmen­te cuando se presentan complicaciones en el primer acto quirúrgico que impidan el inicio temprano de la quimioterapia. Según un estudio de 2012 basado en la Liver Met Survey, que comprendió un periodo de 10 años, se encontró que menos del 30 % de los pacientes sometidos a este esquema, lograban ser sometidos a la resección quirúrgica de las metástasis 87, por lo cual, en la actualidad, este esquema se reserva solo para los pacientes en los cuales el tumor primario se encuentra sintomático o presenta alguna complicación.

El abordaje simultáneo consiste en la resección de la lesión tumoral primaria y de las metástasis hepáticas en un mismo acto quirúrgico, seguida de quimioterapia, radioterapia o ambas. Este permite la resección temprana de ambas lesiones, impidiendo el retraso quirúrgico, particularmente de la lesión metastásica 88, y permitiendo el inicio temprano de la quimioterapia para mejorar el pronóstico oncológico.

Su principal desventaja es el aumento de la morbi­mortalidad posoperatoria al someter al paciente a dos procedimientos quirúrgicos en el mismo acto 89,90. Re­cientemente, en varios estudios se ha demostrado que las complicaciones posoperatorias son equiparables a las de otros esquemas cuando uno de los dos procedimientos, o ambos, se consideran menores (tabla 2) 91,92; lo contrario ocurre cuando ambas cirugías se consideran mayores, y la morbimortalidad sí se aumenta de forma significativa.

Por lo tanto, actualmente se recomienda que este esquema terapéutico se utilice cuando ambas cirugías se consideran menores, o al menos una de ellas, y siempre en pacientes cuidadosamente seleccionados que puedan soportar adecuadamente la resección simultánea de ambas lesiones (tabla 2).

Tabla 2. Clasificación de las cirugías hepáticas
y colorrectales como menores o mayores

La estrategia inversa propuesta por Mentha, et al., en el 2008, consiste en administrar inicialmente tres a seis ciclos de quimioterapia sistémica, seguidos por la resección de las metástasis hepáticas y, posteriormente, en un segundo tiempo quirúrgico, resecar el tumor primario, todo esto con quimioterapia durante el intervalo entre ambas cirugías 93. Su postulación se basa en el hecho de que el pronóstico está determinado por la posibilidad de resecar las metástasis, y no por la progresión del tumor primario o sus complicaciones potenciales.

Las ventajas de este esquema son que, al iniciarse con la quimioterapia, hay un beneficio sistémico que se garantiza de manera temprana y, además, las metástasis hepáticas se resecan rápidamente disminuyendo así el riesgo de que se conviertan en irresecables; de hecho, muchas de ellas disminuyen de tamaño gracias a la quimioterapia, lo cual permite resecciones menores dejando más parénquima sano funcional.

La principal desventaja de este método es que podría permitir la progresión tumoral primaria y sus subsecuentes complicaciones. Sin embargo, por un lado, se ha demos­trado que, cuando se administra quimioterapia neoad­yuvante, se disminuye el tamaño de la lesión primaria y se evita su progresión 94, y, por el otro, cuando el tumor primario es asintomático y se inicia este esquema, más del 90 % de los pacientes no desarrollan complicaciones asociadas con la lesión primaria. De igual forma, de 66 a 81 % de los pacientes con este esquema terapéutico lo terminan satisfactoriamente, lográndose la resección completa del tumor y un impacto en la supervivencia.

Por esta razón, la estrategia inversa se considera el tratamiento de elección en pacientes con cáncer de co­lon o recto con metástasis hepáticas, en el que el tumor primario es asintomático y las lesiones hepáticas son resecables, limítrofes o, incluso, irresecables 95.

En 2008, Grundmann, et al., propusieron una mo­dificación al esquema de Mentha, ya que consideraron que los pacientes con lesiones hepáticas resecables desde un inicio no se benefician de la quimioterapia neoadyuvante 96, pues de 7 a 37 % no tienen una reac­ción terapéutica satisfactoria y las metástasis progresan hasta el punto de volverse irresecables, lo cual oscurece el pronóstico oncológico. En otros, por el contrario, des­aparecen las lesiones (2-36 %) 97, convirtiéndose en un reto quirúrgico para el cirujano, ya que se ha demostrado que en 80 % de los casos en los cuales hay resolución macroscópica de la lesión, persiste la actividad tumoral microscópica, lo cual lleva a la resección incompleta de las lesiones tumorales 98; esto aumenta las tasas de recurrencia y disminuye la supervivencia de los pacien­tes. De esta manera, se considera que los pacientes con metástasis que pueden ser sometidos inmediatamente a cirugía, deben manejarse con este esquema para evitar las anteriores situaciones.

A pesar de las diferentes estrategias propuestas, no existe claridad sobre cuándo se debe usar cada uno de los métodos y si en algún caso en particular es preferible el uno sobre el otro. Sin embargo, en algunos estudios comparativos se ha demostrado una supervivencia equivalente con los diferentes esquemas terapéuticos, siempre y cuando se logren implementar totalmente 99,100.

Por lo tanto, a la hora de seleccionar el mejor es­quema para cada paciente, el factor fundamental es que corresponda a sus características clínicas y que sea posible llevarlo a cabo por completo. De esta forma, la única indicación para un abordaje tradicional sería la presencia de un tumor primario sintomático o com­plicado, ya que la tasa de éxito con este esquema es de solo el 30 %, mientras que, con la estrategia inversa es de 80 %. Cuando el tumor primario es asintomático y el paciente se encuentra en condiciones clínicas adecuadas para practicar simultáneamente los procedimientos, esta sería la mejor opción, siempre que ambos procedimientos no sean considerados como mayores; si este es el caso, se recomienda un abordaje retrógrado modificado, si la lesión es resecable desde un inicio, o uno retrógrado, si es limítrofe. En la figura 4 se resume el algoritmo de manejo propuesto.

Figura 4. Tratamiento de las metástasis hepáticas sincrónicas en cáncer colorrectal

Tratamiento de las metástasis metacrónicas

El abordaje quirúrgico de las metástasis metacrónicas es menos polémico que el de las sincrónicas, ya que biológicamente son menos agresivas y solo hay un ór­gano comprometido con las lesiones tumorales. Por lo anterior, el momento de la resección quirúrgica se verá determinado únicamente por el tamaño de las lesiones al momento del diagnóstico.

Las metástasis pequeñas que pueden ser resecadas de entrada se benefician de cirugía de manera temprana y, posteriormente, quimioterapia con el fin de evitar la progresión tumoral durante la neoadyuvancia.

Para las lesiones grandes con posibilidad limítrofe de ser resecadas, se debe administrar quimioterapia neoadyuvante, con el fin de disminuir su tamaño y per­mitir una adecuada resección quirúrgica, preservando la mayor cantidad de parénquima hepático sano posible.

Cuando el volumen residual funcional sea insuficiente, se deben usar técnicas de hipertrofia hepática y, cuando las lesiones sean múltiples y bilobares, la hepatectomía por etapas puede ser de utilidad con el fin de incrementar la posibilidad de resección.