Incidencia de falla anastomótica intestinal, Discusión

La fístula en la anastomosis es una de las principales complicaciones de las cirugías gastrointestinales, con una incidencia que oscila entre 3,4 y 15 %, datos que varían según el segmento gastrointestinal anastomosado, así como múltiples factores propios del paciente, el medio y el cirujano 3,5,6,14.

Por lo anterior, se determinó la incidencia de falla en la anastomosis, medida por la presencia de fístula intestinal, en dos instituciones de cuarto nivel de Bogotá. Se encontró que 10,7 % de los pacientes presentaron fístulas de anastomosis, porcentaje estimado y espe­rado dada la complejidad y el número de casos en el periodo evaluado.

En la literatura científica mundial se informa un valor máximo de 15 % para estas complicaciones. Sin embargo, son muchas las variables y las estimaciones que en este tipo de estudios se deben tener en cuenta al hacer el análisis estadístico. Tal vez uno de los aportes más representativos en este campo fue el Byrn, et al., en 2006, en un estudio retrospectivo de 1.684 pacien­tes sometidos a resección intestinal, 38 de los cuales presentaron fístula de la anastomosis, lo cual demostró que esta complicación sigue presentándose en este tipo de intervención quirúrgica 15.

En el presente estudio, la mediana de edad fue de 60 años, con ligero predominio del sexo femenino (52,8 %), cifras que no están muy lejanas de las infor­madas a nivel mundial. Según Campos, et al., la edad del paciente influye mucho en la mortalidad secundaria a fístula, pero no en su cierre primario 16; en el estudio de Levy, et al. (1989), una edad de más de 50 años se consideró como factor predictor de fístula intestinal 17.

Por otra parte, Lipska, et al., determinaron que el sexo masculino era un factor de riesgo para fuga anastomótica en casos de anastomosis colorrectal baja, principalmente, debido a los cambios anatómicos de la pelvis masculina, en un porcentaje de 18 % comparado con 5 % en el sexo femenino 12. En el presente estudio, no se encontró que el sexo fuera un factor asociado a la aparición de fuga anastomótica (p=0,613).

En Colombia, en el 2015 y en un hospital de cuarto nivel de Bogotá, Neira determinó que los principales factores para desarrollar una fístula intestinal eran la presencia de peritonitis, seguida del antecedente de neoplasia maligna, la liberación de adherencias, la hipoalbuminemia y el uso de polipropileno como ma­terial de sutura 18. En el presente estudio, se obtuvieron resultados similares; las variables más representativas fueron el antecedente de cirugía abdominal (76 %) y la hipertensión arterial sistémica (33 %).

La hipoalbuminemia no representó una diferencia importante, ya que no se valoró en un gran número de pacientes, pues se utilizó la escala subjetiva de nutrición desarrollada por Detsky en 1987 19. Se demostró que el estado nutricional y el material de sutura utilizado (es­pecialmente, el polipropileno), eran factores asociados con la fístula anastomótica.

La falla anastomótica, que se manifiesta como fístula intestinal, tiene una incidencia variada según el segmento gastrointestinal intervenido: en las anastomosis gastro­duodenales, hasta el 10 % puede presentar falla 3 4,7; en las anastomosis entre intestino delgado o entre intestino delgado y colon, puede ascender hasta 15 % 3,5, y en las anastomosis colorrectales, se pueden presentar hasta el 6,0 % 3,4,8,9. Sin embargo, en el análisis de los presentes resultados no se documentó que el tipo de anastomosis, ni tampoco el segmento gastrointestinal intervenido, fueran factores asociados con la aparición de fístula anastomótica.

Un debate importante y que cada vez genera más controversia sobre los beneficios y las desventajas aportadas por las suturas mecánicas en el campo de la cirugía gastrointestinal, no puede escapar del ámbito de las fístulas anastomóticas. La revisión sistemática de Sanabria, et al., no muestra ningún beneficio sobre las suturas manuales de intestino delgado con intestino delgado, ni de colon con colon; tampoco muestra ninguna relevancia al comparar el uso de una línea de sutura con el de dos líneas de sutura 20.

El resultado del presente estudio no es diferente a lo reportado en este estudio nacional; se encontró una fre­cuencia discretamente elevada (67 %) del uso de suturas mecánicas y, en los pacientes que presentaron fístula intestinal, el 62 % de estas suturas fueron mecánicas, por lo cual se considera que son un factor asociado con esta complicación. La utilización de suturas mecánicas sigue en aumento pues reducen el tiempo quirúrgico; sin embargo, el incremento en los costos es uno de los impedimentos para su masificación en países en desa­rrollo, como Colombia.

Es pertinente mencionar que las fístulas fueron más frecuentes en cirugías de urgencia, 17 pacientes (81 %), lo cual es totalmente equiparable con las cifras mundiales, en las que el trauma desempeña un papel fundamental; por lo tanto, la cirugía de urgencia es otro factor asociado con la fístula anastomótica.

Aunque el principal objetivo del presente estudio fue calcular la incidencia de la fístula anastomótica, también es importante el tiempo de su aparición. El día séptimo del posoperatorio fue el de mayor frecuencia, lo que corresponde a los esperado según las características fisiopatológicas esperadas del desarrollo y la evolución de las fistulas 3,12. Asimismo, la estancia hospitalaria pasa de una media de siete días cuando no se presentan fístulas, a una de 25 cuando se presenta esta complica­ción, como ocurrió en un paciente.

En todos los pacientes, el diagnóstico se hizo por las manifestaciones clínicas y los hallazgos quirúrgicos, y en ninguno se requirió de exámenes adicionales de imágenes.

En los pacientes sometidos a resección intestinal y anastomosis, sus condiciones previas y el comportamiento hemodinámico intraoperatorio fueron factores determi­nantes para el buen funcionamiento de la anastomosis. Por esto, cobra importancia el uso de vasopresores intraquirúrgicos, ya que estos generan un mecanismo compensatorio de vasoconstricción mesentérica, lo cual puede producir isquemia en la zona de la anastomosis 3. En una tercera parte de los pacientes que presentaron fístula, se requirieron dosis intermedias de vasopre­sores, circunstancia que podría ser objeto de futuras investigaciones, ya que podría aumentar el riesgo de presentar fístula. En cuanto al comportamiento hemo­dinámico, en este estudio el sangrado intraoperatorio no demostró ser un factor asociado con la aparición de fístula anastomótica.

Si bien es cierto que la fístula intestinal es una compli­cación temida por el cirujano después de una anastomosis, también se presentan otras complicaciones en casos de resección intestinal y anastomosis. En 1992, Clavien, et al., clasificaron las complicaciones posquirúrgicas en cinco grados, según el comportamiento multiorgánico presentado 21. La infección del sitio operatorio de tipo órgano y espacio, de grado II según esta clasificación, fue la más prevalente en este estudio (33 %), seguida de la evisceración y la obstrucción intestinal.

Como fortaleza en este estudio cabe resaltar que se contó con dos servicios de cirugía general, los cuales cuentan con un amplio grupo de cirujanos generales y subespecialistas reconocidos en el ámbito nacional e internacional; además, los criterios clínicos y las decisio­nes fueron estandarizadas según las técnicas quirúrgicas mundialmente utilizadas en centros de gran experiencia, lo cual permitió la correcta y oportuna atención de los pacientes incluidos en este proyecto. Sumado a esto, el llevar a cabo un estudio prospectivo en un ámbito qui­rúrgico a nivel nacional brinda una herramienta válida para medir la incidencia de fallas en las anastomosis, las cuales pueden servir como referencia para futuras publicaciones encaminadas a generar nuevas hipótesis sobre todos los mecanismos que influyen en este tipo de complicaciones.

Como limitación se considera la falta de oportunidad en la realización de los procedimientos dada la gran complejidad y el avanzado estado de deterioro de la mayoría de pacientes que ingresan a los servicios de urgencias, hecho que se vio reflejado en la mortalidad de nuestros pacientes que fueron llevados a anasto­mosis intestinal, 5,1 % del total de los pacientes que ingresaron al estudio y el 52,6 % en la población que presentó el desenlace.

Un factor que se debe tener en cuenta en las anasto­mosis intestinales fue descrito por Nemeth, et al., en un estudio retrospectivo en el cual se evaluó la experiencia de los residentes de cirugía general en la práctica de suturas intestinales; en un periodo de entrenamiento de cinco años, cada uno practicó un promedio de 67,2 anastomosis, la mayoría (86 %) con sutura mecánica, obteniéndose un bajo porcentaje de complicaciones 22.

Finalmente, como conclusiones del presente estudio, se puede afirmar que la incidencia de fístulas en las anastomosis fue la esperada según los reportes a nivel mundial, y que el antecedente de cirugía abdominal y la intervención quirúrgica de urgencia son los factores más relevantes para el desarrollo de fístula intestinal, sin desconocer que el éxito de la anastomosis también depende, en parte, de la experiencia del cirujano.

Incidence of anastomotic failure in small bowel, colon and rectum, Bogotá, Colombia

Abstract

Introduction: Anastomotic leak is one of the main complications of patients submitted to gastrointestinal surgery. It occurs in approximately in 3.4% to 15% of cases. In Colombia the overall incidence of anastomotic leak is not known.

Material and methods: A prospective cohort study that included patients undergoing anastamosis and who were followed up for up to 30 days. A descriptive analysis of the information was performed. The variables were analyzed with the chi-square test and the Kaplan-Meller graphs were used to determine the time to the event. Data analyses was performed on STATA 13

Results: 195 patients were admitted. 47.1% were male, and the median age of the study group was 60 years (ICR: 48-70). The incidence of anastomotic failure was 10.8% and the incidence rate was 10.2 per 1000 person-years; 29.7% of the patients presented postoperative complications and a mortality rate of 9.7%. The median hospital stay was 8 days (ICR: 5 – 16).

Conclusion: The incidence of anastomotic leak observed appears in accordance with reports published in the world literature. The history of abdominal surgery as well as emergency surgery were the most frequent factors among the patients who developed anastomosis leak.

Key words: Intestine, small suture techniques; anastomosis, surgical; surgical wound dehiscence; intestinal fistula; protein-energy malnutrition.

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Correspondencia: Maikel Adolfo Pacheco, MD
Correo electrónico: mailkel70@hotmail.com
Bogotá D.C., Colombia