Presentación de Caso: Abordaje Toraco-Abdominal de la Fístula Broncobiliar
Ciro Andrés Murcia1, Jairo Eduardo Rivera2, Gilberto Andrés Mejía2, Carlos Andrés Benavides2,
Juan Carlos Garzón3, NataliaUrueña1
Palabras clave: fístula biliar; fístula bronquial; conductos biliares; conducto colédoco; colangiocarcinoma.
Resumen
La fístula broncobiliar es una entidad poco usual en nuestro medio y poco descrita en la literatura científica. Se caracteriza por una comunicación anómala entre el árbol bronquial y la vía biliar, y se asocia a la presencia de bilis en el esputo (bilioptisis).
Según su etiología, puede ser secundaria a la obstrucción distal de la vía biliar por patología benigna, maligna, infecciosa o iatrogénica.
Se presenta el caso de un paciente de 33 años, que cursó con una fístula broncobiliar secundaria a la derivación de la vía biliar percutánea por una lesión estenótica del confluente biliar, en quien –por medio de un abordaje torácico y abdominal– se practicó una lobectomía inferior por videotoracoscopia (Video-Assisted Thoracoscopy Surgery, VATS) y hepatectomía con reconstrucción de la vía biliar por laparotomía.
Teniendo en cuenta lo inusual del caso, con pocos reportes en la literatura, se concluye la dificultad para establecer la posible etiología de las estenosis de la vía biliar en un paciente joven, sin poderse descartar la enfermedad maligna.
Al hacer el diagnóstico, se debe tratar y corregir la causa; la cirugía sigue siendo el pilar del tratamiento y, con el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva, se puede hacer un manejo combinado para aprovechar los beneficios de la técnica, como se hizo en este caso.
Introducción
La fístula broncobiliar es una entidad poco común en nuestro medio. Descrita por primera vez en 1850 por Peacock 1,2, se trata de una comunicación anómala entre la vía biliar y el árbol bronquial, y su sintomatología consiste en la presencia de bilis en el esputo (bilioptisis) y tos crónica.
Puede presentarse como neumonía recurrente o con procesos infecciosos crónicos, y generar una morbilidad significativa para el paciente (12,5%) 3-5.
La persistencia de esta comunicación es favorecida por el gradiente de presión entre la presión positiva que se genera en la vía biliar y la presión negativa del espacio torácico. La bilis que se fuga del árbol biliar actúa como agente irritante, causa inflamación y genera un proceso crónico y necrosis del diafragma 5.
Entre las posibles causas, se encuentran: infección local, condición congénita, trauma, obstrucción o neoplasia de la vía biliar, trauma hepático, absceso subfrénico y carcinoma hepatocelular 3-5.
Crnjac, et al., proponen agrupar las posibles causas en cinco grupos: 1) fístula broncobiliar o pleurobiliar congénita; 2) enfermedad hepática hidatídica o abscesos (equinocócica, amebiana o piógena); 3) obstrucciones de la vía biliar (iatrogénica); 4) lesiones traumáticas (iatrogénica, contundente o penetrante), y 5) fístulas iatrogénicas (resecciones hepáticas, ablación por radiofrecuencia, irradiación y drenajes torácicos) 3,4.
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Reporte de Caso
Se trata de un paciente de sexo masculino de 33 años de edad, con un síndrome biliar obstructivo por estenosis del confluente hepático, con sospecha de neoplasia, la cual no pudo confirmarse mediante biopsia; se requirió un procedimiento endoscópico derivativo y derivación externa por vía percutánea.
Al retirar la derivación, presentó bilioptisis durante ocho meses, motivo por el cual fue valorado por nuestro servicio.
En el momento de la valoración, refirió pérdida de 11 kg de peso y el índice de masa corporal (IMC) era entonces de 17,1 kg/m2. Presentaba, además, coluria, acolia e ictericia generalizada.
En los exámenes paraclínicos de control se encontró: albúmina, 2,5 g/dl; fosfatasa alcalina, 1.094 U/L; bilirrubina total, 5,5 mg/dl y directa de 4,3 mg/dl, y los marcadores tumorales (alfa-fetoproteína, Ca19,9 y antígeno carcinoembrionario) fueron negativos.
En la tomografía computarizada (TC) de tórax se observó un extenso compromiso parenquimatoso pulmonar en el lóbulo inferior derecho, tabiques en la pleura parietal hacia el aspecto medial del lóbulo inferior derecho y una zona que podría corresponder a una neumonía necrosante (figura 1). Se hospitalizó para estudio y tratamiento.
En la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) se encontraron múltiples irregularidades y dilataciones saculares por colangitis, y una colección en los segmentos superiores del hígado e importante disminución del calibre del conducto hepático común (figura 2).
En la resonancia magnética (RM) de abdomen, con contraste (Primovist®, gadoxetato disódico, Bayer), se evidenciaron múltiples abscesos, uno de ellos con compromiso extrahepático subdiafragmático y en íntima relación con el lóbulo pulmonar inferior derecho.
Además, se observó obstrucción segmentaria del árbol biliar, derecho e izquierdo, con engrosamiento concéntrico de las paredes, realce tardío y sin evidencia de masa, cambios que sugerían un proceso inflamatorio antes que una lesión neoplásica (figura 3).
Compromiso Metastásico
Se sometió a cirugía después de mejorar su estado nutricional, y se encontró una fístula broncobiliar de 1 cm de diámetro, con hepatización del lóbulo pulmonar inferior derecho, sin identificar ningún compromiso metastásico; además, se encontraron cambios atróficos y cicatriciales en el lóbulo hepático izquierdo, asociados con el proceso previo de colangitis.
No se evidenció compromiso por enfermedad maligna extrahepática.
El abordaje fue toracoscópico y asistido por video (Video-Assisted Thoracoscopy Surgery, VATS) y se practicaron lobectomía pulmonar inferior derecha y “decorticación” (o pleurectomía) (figura 4a).
El abdomen se abordó por laparotomía y se decidió asociar una lobectomía hepática izquierda y una resección de la vía biliar extrahepática, con reconstrucción mediante hepato-yeyunostomía. En el postoperatorio inmediato, presentó una fuga de bilis que se resolvió de manera espontánea.
La histopatología reportó un tumor de tipo colangiocarcinoma, de 2,5 x 1,5 cm, con un patrón de crecimiento mixto y formación de masa e infiltración periductal que invadía la superficie peritoneal visceral, con márgenes de la sección del parénquima comprometido y presencia de invasión perineural.
En la pieza quirúrgica pulmonar se evidenció bronconeumonía con presencia de bilis dentro de los alvéolos.
La hospitalización fue de 33 días.
El paciente se controló ambulatoriamente por el Servicio de Oncología en su ciudad de origen, y no ha habido evidencia de progresión de la enfermedad en los 10 meses después de la cirugía.
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