Artículo de revisión: Tumor fibroso solitario del hígado
Marcelo A. Beltrán
Palabras clave: hígado; células del estroma mesenquimatoso; neoplasias hepáticas; tumor fibroso solitario; hemangiopericitoma; hepatectomía.
Resumen
El tumor fibroso solitario del hígado es infrecuente. Hasta la fecha, se han reportado menos de 50 casos en la literatura científica inglesa, la mayoría de los cuales se comportaron como tumores benignos.
El objetivo del presente artículo es actualizar el conocimiento sobre este tumor porque, debido a su rareza, la presentación clínica, el estudio, el tratamiento y el pronóstico no son bien conocidos.
Habitualmente, no produce sintomatología o es inespecífica y su comportamiento a largo plazo es incierto; no obstante, en algunos casos, se comporta agresivamente como un sarcoma de mal pronóstico. Actualmente, solo el tratamiento quirúrgico puede ofrecer una oportunidad terapéutica para estos pacientes. Debido a la falta de conocimiento sobre el comportamiento a largo plazo de estos tumores supuestamente benignos y a la falta de tratamiento médico específico, se sugiere el seguimiento metódico a largo plazo para garantizar la supervivencia de los pacientes operados por un tumor fibroso solitario del hígado.
Introducción
El tumor fibroso solitario es una rara neoplasia compuesta por células fusiformes, que se origina en el mesénquima y habitualmente se presenta en el tórax, con mayor frecuencia en la pleura 1-3. Además, se localiza en cavidades serosas, como el pericardio y peritoneo 3. También, se ha descrito en cavidades no recubiertas por serosa y en órganos sólidos como las vías respiratorias superiores, el mediastino, el pulmón, las meninges, la cavidad oral, la cavidad orbitaria, la glándula tiroides, el hígado, el páncreas, el epiplón mayor, el retroperitoneo, la próstata, el cordón espermático y en otros tejidos blandos como el diafragma y el músculo liso 4,5. Se comportan en forma benigna en la mayoría de los casos. Cuando se originan en la pleura, son malignos con una frecuencia que varía entre 13 y 23 % de todos los tumores 2,6, lo cual contrasta con otras localizaciones en las que el desarrollo de tumores malignos es excepcional 1,2,4,7,8.
El tumor fibroso solitario del hígado fue reportado por primera vez en 1959 por Donald B. Nevius y Nathan B. Friedman, en un artículo que describía tres tumores fibrosos en diferentes localizaciones, uno de los cuales se desarrolló en el hígado y se manifestó con hipoglucemia 9, característica que se ha descrito posteriormente en otras publicaciones7. La localización hepática de este tumor es infrecuente; hasta el presente, se han reportado menos de 50 casos en la literatura médica inglesa, la mayoría de los cuales se comportaron como tumores benignos.
El objetivo del presente artículo es actualizar el conocimiento sobre el tumor fibroso solitario localizado específicamente en el hígado, debido a que, por su rareza, la presentación clínica, el estudio, el tratamiento y el pronóstico no se encuentran ampliamente difundidos.
Demografía de los pacientes y presentación clínica
El tumor fibroso solitario del hígado se presenta habitualmente en pacientes adultos y afecta hombres y mujeres en igual proporción 4. La edad de presentación varía entre 34 y 82 años de edad 9-20. Su sintomatología es inespecífica 13,15. Aproximadamente, 50 % de estos tumores son sintomáticos en el momento de su presentación 4. Presentan síntomas que se relacionan con su tamaño, al crecer o comprometer algún órgano adyacente 10,11. Los síntomas incluyen sensación de plenitud gástrica asociada a episodios de náuseas y vómito posprandial, cuando comprime la pared gástrica 11-13,20, dolor localizado en el hipocondrio derecho 16,17,20, pérdida de peso 11,20, disnea 12, fatiga 15,18, además de otros síntomas asociados a hipoglucemia 9,10,13,18-20; algunos casos avanzados se presentan con insuficiencia o falla hepática 9. El examen físico es muchas veces inespecífico 14,16, ocasionalmente, es posible palpar una gran masa firme localizada en el hemiabdomen superior derecho y el epigastrio 10,11,13,15,17,18,20. En otros casos, se presenta, además, un aumento de la circunferencia abdominal 12 y edema periférico 11,12,18.
Hipoglucemia asociada
Desde la primera descripción específica de un tumor fibroso solitario del hígado, se ha reportado hipoglucemia asociada con estos tumores, en varias ocasiones 7,9,18-20. La hipoglucemia asociada a tumores originados en el mesénquima en diversas localizaciones abdominales y torácicas, es un fenómeno infrecuente pero conocido y ampliamente documentado 21,22.
El síndrome clínico habitualmente descrito en estos casos, es la presencia de una masa abdominal asociada a hipoglucemia recurrente 21, la que se ha atribuido a la producción ectópica de insulina u otra hormona similar 22. En el caso del tumor fibroso solitario del hígado, la hipoglucemia se ha atribuido a diferentes factores. Inicialmente, se atribuía a una sustancia con efectos similares a los de la insulina 9, la que se caracterizó como una fracción de alto peso molecular de un factor sérico que no se puede inhibir y tiene una acción similar a la de la insulina (Non-Suppressible Insulin-Like Activity, NSILA) 20.
Actualmente, se ha comprobado que la causa de la hipoglucemia en el tumor fibroso solitario del hígado, es la producción y secreción del factor de crecimiento pseudoinsulínico de tipo 2 (Insulin-like Growth Factor 2, IGF2) 7,18. La expresión de IGF2 es elevada durante la vida fetal y es relativamente independiente de la hormona de crecimiento 18, razón por la cual su expresión en el tumor fibroso solitario del hígado es coherente con el desarrollo de esta neoplasia del mesénquima primitivo. Se han demostrado niveles séricos circulantes elevados de IGF2, asociados a los episodios de hipoglucemia en pacientes con este tumor 7,18; además, se ha observado que, en el caso de transformación maligna de estos tumores, la hipoglucemia resultante es intratable, lo cual sugiere que esto se debe al incremento de la actividad biológica en las células tumorales malignas 7. La resección del tumor ha demostrado ser suficiente para la curación de la hipoglucemia 7,18.
Tumor fibroso solitario del hígado de carácter maligno
Los tumores fibrosos solitarios del hígado se comportan habitualmente como benignos; sin embargo, se han reportado algunos casos de tumores malignos con un comportamiento agresivo 7,8,23,24. La presentación clínica de los tumores malignos no difiere notablemente de la presentación clínica de los benignos. En un caso, el tumor maligno fibroso solitario del hígado se manifestó inicialmente con hipoglucemia intratable 7. En otro, los síntomas fueron inespecíficos e incluyeron dolor abdominal inespecífico y pérdida de peso 8. En otros dos casos, el tumor fibroso solitario del hígado produjo inicialmente síntomas músculo-esqueléticos y neurológicos secundarios a diseminación metastásica 23,24. En todos los casos el diagnóstico fue radiológico. El tratamiento quirúrgico no demostró ser curativo para el tumor fibroso solitario del hígado de carácter maligno. En el caso de hipoglucemia intratable, después de la resección quirúrgica del tumor, la glucemia se normalizó, pero nueve meses después de la cirugía se desarrollaron metástasis pulmonares y hepáticas, y los episodios de hipoglucemia intratable recurrieron 7.
En el caso del tumor fibroso solitario del hígado de carácter maligno, no metastásico, el tratamiento quirúrgico fue exitoso según el reporte 8. Los otros dos casos que se presentaron con metástasis óseas en diversas localizaciones, no tuvieron un mejor pronóstico, y los pacientes fallecieron a los 3 y 16 meses después de la resección del tumor primario 23,24. Las características anatómicas y patológicas de los tumores fibrosos solitarios del hígado de carácter maligno, incluyen un tamaño tumoral mayor de 10 cm, necrosis intratumoral macroscópica e implantes metastásicos adyacentes 7,8,23,24. Microscópicamente, se observan abundantes células caliciformes pleomorfas diseminadas desordenadamente entre áreas de colágeno 7,8,23, márgenes infiltrados 7,8,24, abundantes atipias celulares7,8, un alto índice mitótico (superior a cuatro mitosis por 10 campos de mayor aumento) y áreas de necrosis tumoral 2,7,,8,24,25.
En el año 2002, la Organización Mundial de la Salud incluyó a los tumores fibrosos solitarios en el capítulo sobre tumores fibroblásticos o miofibroblásticos, bajo el encabezado “Tumores solitarios fibrosos extrapleurales y hemangiopericitomas”; además, se establecieron los criterios para el diagnóstico de tumores malignos (tabla 1). Todos los casos reportados de tumores fibrosos solitarios del hígado de carácter maligno, presentaron reacción inmunohistoquímica positiva para CD34, Bcl-2 y vimentina 7,8,23,24. Todas estas características son similares en los tumores fibrosos solitarios del hígado de carácter benigno, por lo cual la diferenciación entre benignos y malignos se debe principalmente al comportamiento del tumor, y al desarrollo de recurrencias y metástasis. Consecuentemente, estos tumores, aunque habitualmente benignos, deben considerarse como potencialmente malignos en todos los casos.
Tabla 1.
Criterios para el diagnóstico de tumor fibroso solitario de carácter maligno
Médico, Cirujano del Aparato Digestivo, Servicio de Cirugía, Hospital San Juan de Dios, La Serena, IV Región, Chile
Fecha de recibido: 4 de mayo de 2015
Fecha de aprobación: 10 de junio de 2015
Citar como: Beltrán MA. Tumor fibroso solitario del hígado: revisión del conocimiento actual. Rev Colomb Cir. 2015;30: 230-39.
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