Agenesia de la vesícula biliar, Tratamiento

Una vez practicado el procedimiento quirúrgico y con­firmado el diagnóstico mediante estudios radiológicos, puede tomarse una conducta expectante en la que simple­mente se hace seguimiento del paciente, sin ningún otro tipo de tratamiento. Otra opción es intervenirlo, mediante derivaciones biliares como la colédoco-duodenostomía o dilataciones biliares, cuando el paciente presenta sintomatología. Otros autores sugieren la práctica de colangiopancreatografía y esfinterotomía 20,21.

Cuando, además de agenesia vesicular se diagnostica coledocolitiasis, esta debe tratarse en el mismo acto qui­rúrgico mediante exploración quirúrgica o endoscópica de la vía biliar 21.

Serie de casos

Se presentan dos pacientes de sexo femenino entre la segunda y cuarta década de la vida, con hallazgo ecográfico de colelitiasis, vesícula escleroatrófica, sin sintomatología alguna relacionada, con pruebas de función hepática normales; dado el hallazgo ecográfi­co, se programaron para colecistectomía ambulatoria, con hallazgo intraoperatorio de agenesia vesicular no sospechada y confirmada en el posoperatorio mediante colangiografía por resonancia magnética. Su evolución fue adecuada, con seguimiento de hasta dos años en uno de los casos.

Caso 1

Se trata de una mujer de 31 años de edad, que consultó por un cuadro clínico de dolor abdominal localizado en el flanco izquierdo y sensación de masa en la cica­triz quirúrgica de una ooforectomía previa; no refirió sintomatología adicional ni otros antecedentes de importancia.

En el examen físico inicial, como datos importantes, se registró la presencia de una cicatriz por laparoscopia ginecológica y, en relación con ella, una masa.

Al consultar, presentó una ecografía abdominal total y de pared abdominal que informó: “masa sólida en pa­red abdominal de 23 x 12 mm que puede corresponder a foco de endometriosis. Vesícula escleroatrófica de paredes engrosadas”.

Se hicieron los diagnósticos de colecistitis, vesícula escleroatrófica y endometrioma, y se solicitaron prue­bas de función hepática, con los siguientes resultados: fosfatasa alcalina, 65 UI/L; bilirrubina total, 0,64 mg/dl; bilirrubina directa, 0,24 mg/dl, y bilirrubina indirecta, 0,4 mg/dl.

Se programó para colecistectomía ambulatoria con abordaje de cuatro puertos. No obstante, no se obser­varon adherencias y la vesícula biliar no se encontró en su posición habitual ni después de una exploración sin mayor disección (figura 1). Se decidió suspender el procedimiento y se solicitó una colangiorresonancia que comprobó la ausencia de la vesícula biliar y de coledocolitiasis.

Figura 1. Ausencia de la vesícula biliar

Se hizo seguimiento durante dos años, sin que la paciente presentara sintomatología alguna.

Caso 2

Se trata de una adolescente de 16 años, que consultó por “dolor en el ombligo y colon irritable”; negaba cualquier otro síntoma o antecedentes de importancia, salvo el de colon irritable. El examen físico fue normal.

Se le había practicado una ecografía abdominal en la cual se informó “microlitiasis vesicular sin descartar vesícula escleroatrófica”. Se solicitaron las siguientes pruebas de función hepática: bilirrubina total, 0,37 mg/ dl; bilirrubina directa, 0,15 mg/dl; bilirrubina indirecta, 0,22 mg/dl, y fosfatasa alcalina, 101 UI/L.

Se programó para colecistectomía ambulatoria, me­diante abordaje por cuatro puertos. Se encontraron algunas adherencias al borde hepático, las cuales se liberaron, sin encontrar la vesícula biliar ni en su posición habitual ni en otra posición, después de una disección sencilla (figura 2). Se decidió dar por terminado el procedimiento y solicitar una colangiorresonancia en el posoperatorio, la cual confirmó la ausencia de la vesícula biliar y de coledocolitiasis.

Figura 2. Adherencias y ausencia de la vesícula biliar

Se hizo seguimiento durante ocho meses, tiempo durante el cual la paciente refirió moderada disminución de sus síntomas sin que desaparecieran por completo.

Conclusiones

La agenesia de la vesícula biliar es infrecuente, con alrededor de solo 490 casos informados en la literatura científica mundial; se diagnostica durante un procedimiento quirúrgico en la gran mayoría de los casos y se confirma en el periodo posoperato­rio, especialmente, mediante la colangiografía por resonancia magnética.

La mayoría de los pacientes consultan por síntomas semejantes a los de la colelitiasis o la colecistitis, y en los estudios radiológicos las imágenes con frecuencia se interpretan como indicativas de vesícula escleroatrófica o colelitiasis.

Cuando existe coledocolitiasis asociada, debe prac­ticarse el tratamiento quirúrgico o endoscópico; según la evolución de los pacientes, a largo plazo puede ser necesaria la esfinterotomía o la derivación biliar, no sin antes practicar estudios que deben incluir la evaluación de la función del esfínter de Oddi, mediante técnicas manométricas.

Si se tiene en cuenta el número aproximado de colecistectomías ambulatorias practicadas en nuestra institución hasta la fecha de presentación del segundo caso (6.909, en un periodo de siete años), se puede cal­cular una incidencia de 0,02 %; y, si se tiene en cuenta el número de pacientes sometidos a cirugía (2.324) en el periodo de dos años en que ocurrieron los diagnósticos, se puede calcular una incidencia de 0,08 %. Ambos valores coinciden con lo informado en la literatura científica mundial.

Agenesis of the gall bladder

Absreact

Gallbladder agenesis is a rare anatomical variation, of which there are very few cases reported in the world literature. Most patients with this condition present with similar symptoms as those with cholelithiasis or biliary colic, and therefore the diagnosis is made only at the time of surgery,Gallbladder disease appears among the most common pathologies in our environment. Therefore, cholecystectomy is one of the most commonly performed surgical procedures both as emergency and elective surgery. Depending on the time course and on the acute or chronic process, the surgeon may frequently face technical difficulties in performing the surgical procedure due to the presence of adhesions or severe inflammatory processes, but only in very unusual occasions a surgeon encounters vesicular absence, which implies difficult decisions at the time on what action to take.

We have reviewed the scientific world literature and report two patients from our Compensar EPS Outpatient Ambulatory Cholecystectomy Program in whom agenesis of the gallbladder was found.

Key words: gallbladder; congenital abnormalities; cholecystitis; cholecystectomy, laparoscopic.

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Correspondencia: Robin Germán Prieto, MD
Correo electrónico: rgprietoo@hotmail.com
Bogotá, D.C., Colombia