Artículo original: Insuficiencia renal aguda posoperatoria
Mario López1, Fabián Martínez1, Jaime Camacho2, Álvaro Sanabria3, LuisCarlosDomínguez4, Valentín Vega4
Palabras clave: aneurisma de la aorta abdominal; procedimientos quirúrgicos vasculares; procedimientos endovasculares; prótesis vascular; injerto vascular; insuficiencia renal.
Resumen
Introducción. La insuficiencia renal aguda es una complicación común después del reparo de un aneurisma infrarrenal de aorta abdominal; sin embargo, su incidencia es variable según el estudio y todavía existe controversia respecto a si es más frecuente en pacientes sometidos a reparación endovascular o a cirugía abierta.
Objetivo. Determinar la incidencia de insuficiencia renal aguda posoperatoria en pacientes sometidos a corrección electiva por técnica abierta frente a la endovascular, de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal no roto, en la Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología entre 2002 y 2014.
Materiales y métodos. Se hizo un estudio de cohorte retrospectiva, que incluyó 326 pacientes con aneurisma de aorta infrarrenal no roto a los que se les practicó cirugía abierta (n=273) o reparación endovascular (n=53).
Resultados. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre la incidencia de insuficiencia renal aguda en el grupo con tratamiento abierto y aquella en el grupo con terapia endovascular (11 % Vs. 3,8 %) (p=0,1). El antecedente de infarto agudo de miocardio (odds ratio (OR)=4,21; IC95% 1,65-10,74; p=0,003) y de transfusión de glóbulos rojos (OR=2,65; IC95% 1,16-6,09; p=0,021), fueron los factores más importantes para desarrollar insuficiencia renal aguda.
Conclusiones. No se evidencian diferencias estadísticas en el resultado de insuficiencia renal aguda posoperatoria según el tipo de abordaje. Sin embargo, el antecedente de infarto agudo de miocardio y la necesidad de transfusión en el posoperatorio están relacionados con la insuficiencia renal aguda.
Introducción
La American Association for Vascular Surgery define al aneurisma de aorta abdominal como una dilatación permanente y localizada del diámetro de la arteria de 50 % o más del valor esperado 1,2. Esta enfermedad es más frecuente en hombres mayores de 65 años de edad, fumadores y con antecedentes familiares de aneurismas 3-6.
La tomografía computadorizada (TC) de abdomen con contraste, es la técnica más fiable para el diagnóstico y la toma de decisiones en casos de aneurisma de aorta abdominal 7,8. Independientemente de la etiología, la cirugía está indicada cuando el diámetro máximo de la aorta abdominal es de 55 mm o mayor; cuando este es menor, se puede considerar si existen factores de riesgo adicionales, como hipertensión arterial, coartación de la aorta o aumento en el diámetro de la aorta de 10 o más mm al año 9.
La reparación quirúrgica se hace por dos abordajes: abierto, que incluye la vía transperitoneal a través de laparotomía mediana o la vía extraperitoneal a través de lumbotomía izquierda, o cerrado, con técnica endovascular 10,11.
En la técnica quirúrgica endovascular se practican dos pequeñas incisiones en la ingle, para exponer las arterias femorales. Con el uso de guías, catéteres, introductores y sistemas especialmente diseñados, bajo guía fluoroscópica y con medio de contraste para obtener el aortograma, se introduce una endoprótesis en el interior del aneurisma de la aorta abdominal, y así, se excluye el saco del aneurisma sin abrir el abdomen.
Se utilizan criterios como la presencia de un cuello aórtico infrarrenal adecuado, la ausencia de tortuosidad aorto-ilíaca seria y la ausencia de calcificación de la pared arterial, para la elección de esta técnica 12. Cuando se cumplen estos criterios anatómicos, la técnica endovascular se asocia con una reducción de 66 % de la mortalidad operatoria. Cuando las condiciones no son adecuadas para la técnica endovascular, la reparación abierta sigue siendo el método estándar de referencia 9-12 .
La primera colocación de injerto fue reportada por Dubost en 1951. El reparo abierto fue la única opción para prevenir la ruptura de los aneurismas de aorta abdominal hasta 1991, cuando Parodi informó el primer reparo endovascular 12. La evolución de esta última técnica ha permitido ampliar las opciones terapéuticas; ofrece la posibilidad de un manejo endovascular, al parecer, menos mórbido, en pacientes con mayor riesgo de complicaciones antes y después de la cirugía 13, 14.
Las complicaciones descritas en el abordaje endovascular, son la endofuga (25 %), las lesiones vasculares (0 a 3 %) y la infección de la endoprótesis (1 %). En algunos estudios se sugiere que con la técnica endovascular son menores la tasa de complicaciones (pulmonares, hemorrágicas), el tiempo quirúrgico, la duración de la asistencia respiratoria mecánica posoperatoria, el tiempo de estancia en cuidados intensivos y hospitalaria total, y la necesidad de líquidos intravenosos, productos sanguíneos y medicamentos diuréticos intraoperatorios 15,16.
La insuficiencia renal aguda es una complicación frecuente después de la corrección de un aneurisma infrarrenal de aorta abdominal, mediante cirugía abierta o terapia endovascular. La fisiopatología de la insuficiencia renal aguda en la técnica endovascular es compleja. Se ha considerado que en ella influyen la nefropatía inducida por el medio de contraste, la ‘microembolización’ renal y la necrosis tubular aguda 17, por lo cual se han implementado estrategias para disminuir la toxicidad renal (extrapoladas de la protección contra la nefropatía por contraste), incluyendo el aumento del flujo tubular con solución salina, bicarbonato de sodio o diuréticos 18-21. El aumento de la presión hidrostática en los túbulos proximales disminuye el gradiente para la filtración del capilar glomerular. Estos efectos disminuyen en forma importante cuando se utiliza medio de contraste isoosmolar o hipoosmolar 22-25.
Se considera que, durante la técnica endovascular, la inserción y la manipulación de los catéteres pueden dar lugar a ruptura de la placa y “microembolización” 22. La ruptura de la placa puede incrementarse por la dilatación con balón en el cuello proximal o en la fijación suprarrenal, y generar ‘microembolización’ y posterior infarto segmentario que pueden, en teoría, llevar a insuficiencia renal aguda 18.
La incidencia de insuficiencia renal aguda posoperatoria varía según el estudio y en nuestro medio su frecuencia no ha sido medida, y tampoco los factores que pueden estar asociados; incluso, se ha planteado como hipótesis que la insuficiencia renal aguda podría ser más frecuente en pacientes intervenidos con terapia endovascular, opinión que a la fecha aún es controversial.
El objetivo del presente estudio fue determinar la incidencia de insuficiencia renal aguda en pacientes con aneurisma infrarrenal no roto de la aorta abdominal sometidos a reparación endovascular con endoprótesis, comparados con aquellos tratados con técnica abierta, y determinar qué factores de riesgo pueden estar asociados, en una institución con experiencia en esta entidad, como lo es la Clínica de la Aorta de la Fundación Cardioinfantil- Instituto de Cardiología de Bogotá.
Materiales y métodos
Previa aprobación del Comité de Ética de la Fundación Cardioinfantil y de la comisión de investigaciones de la Facultad de Medicina (posgrados) de la Universidad de La Sabana, se analizó retrospectivamente una cohorte de pacientes sometidos a corrección de aneurisma infrarrenal de aorta abdominal, mediante técnica abierta o técnica endovascular con endoprótesis.
Los criterios para decidir la intervención endovascular fueron los anatómicos, un diámetro adecuado (10-15 longitud del cuello) del cuello aórtico infrarrenal y la ausencia de tortuosidad aortoilíaca grave, y la capacidad socioeconómica para el seguimiento posoperatorio.
Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 18 años, intervenidos de forma electiva bajo las técnicas mencionadas, en la Fundación Cardioinfantil, entre enero de 2002 y diciembre de 2014. Los criterios de exclusión fueron: signos agudos o crónicos de ruptura, diagnóstico o tratamiento de falla renal previa al procedimiento, antecedentes de síndrome de Marfan o enfermedad del colágeno, intervenciones primarias practicadas en otra institución o fallecimiento en las primeras 72 horas posoperatorias por causas diferentes a falla renal.
La insuficiencia renal aguda se definió como la disminución de 50 % de la tasa de filtración glomerular o el aumento de 1,5 veces de la creatinina sérica basal prequirúrgica comparada con la posquirúrgica 25. La tasa de depuración de la creatinina se calculó por medio de la fórmula de Cockroft-Gault 26 .
Para el análisis estadístico, se utilizó el programa Stata 10. Los datos se presentaron mediante frecuencias absolutas y porcentajes para variables cualitativas; según las características de distribución de las variables cuantitativas, las medidas resumen se presentaron en medias o medianas y desviaciones estándar o rangos. Se compararon los diferentes factores entre los dos grupos (cirugía abierta y endovascular) mediante la prueba de ji al cuadrado para variables categóricas y la t de Student para variables continuas. Posteriormente, se estableció la prevalencia de la insuficiencia renal aguda en cada uno de los grupos.
Se hizo el análisis bivariado para la asociación de las variables de exposición con la insuficiencia renal aguda y, posteriormente, el de regresión logística con las variables que presentaron un valor de p<0,2 en el anterior, mediante un abordaje por etapas (un modelo para variables demográficas, otro para factores de riesgo y un tercer modelo global con las variables previamente identificadas como asociadas). La principal variable de ajuste fue el método de corrección del aneurisma. Los resultados se muestran como odds ratio (OR) e intervalos de confianza (IC) del 95 %. Se consideró estadísticamente significativo un valor p<0,05.
1 Médico, residente de Cirugía General, Departamento de Cirugía General, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia
2 Médico, cirujano vascular; jefe, Cirugía Vascular y Endovascular, Clínica de la Aorta, Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología, Bogotá, D.C., Colombia
3 Médico, cirujano de cabeza y cuello, Hospital Pablo Tobón Uribe; profesor, Departamento de Cirugía, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia; profesor asociado, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia
4 Médico, cirujano general, Departamento de Cirugía General; profesor asociado, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia
Segundo puesto en el concurso del residente quirúrgico. 41° Congreso Nacional Avances en Cirugía, 2015.
Fecha de recibido: 14 de mayo de 2015
Fecha de aprobación: 14 de agosto de 2015
Citar como: López M, Martínez F, Camacho J, Sanabria Á, Domínguez LC, Vega V. Incidencia de insuficiencia renal aguda posoperatoria en pacientes con aneurisma de aorta abdominal infrarrenal no roto: comparación entre abordaje abierto y endovascular. Rev Colomb Cir. 2015;30:212-19.
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