Neuromonitorizacion en cirugía de tiroides, Aspectos médico-legales

Algunos autores han sugerido que en la actual situación de amenaza médico-legal en la que se encuentran los médicos, el uso de estos dispositivos puede disminuir los riesgos de perder una demanda. Este argumento no parece tener asidero sólido, cuando ningún estudio ha logrado demostrar que protege de la lesión. Incluso los más acérrimos defensores, siempre suavizan su recomendación con la sentencia de que nada supera una adecuada técnica quirúrgica con la búsqueda sistemática del nervio durante el acto operatorio 34,35. La discusión, incluso, puede dirigirse a si en realidad el uso del dispositivo disminuye las demandas, sobre todo cuando el examen indique que hubo lesión y posoperatoriamente se descubra que no la hubo, lo que pone en nuevo riesgo al paciente producto de una reintervención que era innecesaria o en los casos en que el dispositivo no indique daño y este se manifieste en el posoperatorio. ¿Qué prima en este caso?, ¿el resultado de un método con desempeño imperfecto que dice que el nervio está funcionando o el resultado clínico de un paciente disfónico? Poner parte de la responsabilidad en el resultado que ofrece una determinada tecnolo­gía parece demasiado temerario y, en mi opinión, no protege en nada de las acciones legales futuras. El mejor indicador para un paciente de que su cirugía no tendrá complicaciones, está en el estado inicial de la enfermedad y en la demostrada probidad del cirujano, basada en su estadística personal.

Por otro lado, ya se había sugerido previamente que el uso de estos dispositivos podría dar una sensación de falsa seguridad a los cirujanos que tienen poco vo­lumen quirúrgico tiroideo, lo que aumenta el riesgo de lesiones. En un estudio reciente de Chung, et al. 36, que examinaron más de 240.000 tiroidectomías practicadas en los Estados Unidos, se demostró que a medida que el neuromonitor se usa más, la frecuencia de lesiones ha tenido un aumento estadísticamente significativo. De tal forma que el uso del neuromonitor, incluso, puede poner en riesgo de demanda a quien lo usa rutinamente, pues su uso se relaciona con un número mayor de lesiones.

Resultados centrados en el paciente

Finalmente, el uso de la tecnología se centra en la detección intraoperatoria de un patrón de señales eléctricas que indican la integridad neuroconductiva del circuito nervioso que va del nervio vago hasta las cuerdas vocales. Se asume que estas mediciones son relevantes, y que son una buena medida de la ausencia o presencia de parálisis y su correspondiente disfonía. Sin embargo, como otros resultados sucedáneos, en los que se asume que su presencia o ausencia son marca­dores efectivos de lo que al paciente le interesa, con la neuromonitorización se asume que el patrón determina las alteraciones vocales.

Este argumento se ve enfrentado a los datos pre­sentados recientemente por la American Academy of Otolaryngology, que demostró que hasta el 25 % de los pacientes tienen alteraciones vocales aun con integridad de los nervios 37. Entonces, ¿qué se le puede decir a un paciente que tiene nervios íntegros y alteraciones de la fonación? ¿No fue bajo la premisa de evitarle las alte­raciones vocales que el dispositivo se usó?

Se debe recordar que, durante la cirugía tiroidea, otros factores no relacionados con los nervios también afectan la calidad vocal. La sección de los músculos pretiroideos, la disección extrema del espacio carotídeo o de los pedículos superiores, la manipulación exagerada de los músculos pretiroideos, el tipo de cicatrización del paciente, etc., son factores que pueden alterar la fonación, los cuales no se evitan con el uso del neuromonitor. En algunos estudios se ha sugerido que con el neuromonitor se protege de las lesiones en los casos de variaciones anatómicas de los nervios, como el nervio laríngeo no recurrente 38. Primero, es improbable que un cirujano con gran volumen de cirugías atienda más de algunos pocos casos en su vida (la frecuencia de esta anomalía es menor de 0,5 %). Además, si se siguen al pie de la letra las enseñanzas de los cirujanos clásicos, como Kocher o Cady, donde se exponían los pasos de la técnica quirúr­gica para identificar y seguir el nervio hasta su origen, es improbable que un cirujano produzca lesiones, incluso en casos de variaciones como la descrita. Nuevamente, este resultado poco o nada le interesa al paciente. Él simplemente quiere hablar bien, además de no tener hipoparatiroidismo y no sangrar, alteraciones sobre las cuales la neuromonitorización no tiene ningún efecto.

Si estos argumentos están tan claros en la literatura, ¿por qué el uso del dispositivo viene aumentando?

Encontrar la explicación a la conducta humana no es fácil. A pesar de que la corriente de la medicina basada en la evidencia puso de presente la gran cantidad de in­formación que sustenta ciertas decisiones, y que se aplica a la gran mayoría de potenciales pacientes (recordemos que la estadística, ciencia que explica las variables aza­rosas, entre las que se incluyen todas las biológicas, ya demostró que muy pocos sujetos se salen del promedio), es claro que existe una gran brecha entre lo que se debe hacer (sugerido por los estudios) y lo que en realidad se hace. Esta brecha depende de variables que aborda la psicología, no la epidemiologia clínica, y esto puede explicar la situación en algún grado.

Desde hace décadas, los psicólogos lograron describir conductas que ayudan a entender las decisiones huma­nas. Entre estas condiciones se encuentra la “disonancia cognitiva” 39, definida como la tensión o desarmonía interna del sistema de ideas, creencias y emociones (cogniciones) que percibe una persona al mantener al mismo tiempo dos pensamientos que están en conflicto, o por un comportamiento que entra en conflicto con sus creencias. Esta disonancia hace que los seres humanos (sin importar su profesión) realicen actos que bajo el ojo crudo de la ciencia son inexplicables. Por ejemplo, que a pesar de existir información a favor o en contra de alguna condición, las personas sean incapaces de adoptar esta información y ponerla en práctica, porque va en contra de sus creencias.

Para el caso particular, si algún cirujano está convencido de que el neuromonitor ofrece ventajas, continuará usándolo aun si las evidencias le enrostran otra realidad. Esta actitud se verá respaldada por otra condición muy conocida en psicología, denominada el “sesgo de confirmación” 40, que consiste en la tendencia a favorecer la información que confirma las propias creencias o hipótesis en desmedro de aquellas que la amenazan, con preferencia de las fuentes que afirman sus posturas ya existentes o la interpretación de las pruebas ambiguas como favorables a su posición previa, la polarización de las actitudes, la perseverancia de creencias incluso cuando se demuestre su falsedad y el “efecto de primacía irracional” que consiste en una mayor confianza en las primeras experiencias tenidas con algún hecho, que a las más recientes.

Asimismo, el efecto del “razonamiento motivado” 41 que consiste en creer lo que queremos creer, no lo que nos digan los hechos, tal como lo describió Esopo en su fábula de la zorra y las uvas, hace más de 26 siglos, y un fenómeno denominado “backfire” 42 (tiro por la culata, en castellano) que se refiere al efecto contraproducente que se produce en las personas al presentar evidencias y argumentos convincentes y racionales, que refutan ideas y opiniones preconcebidas.

El efecto de estas variables en el uso de la neuromo­nitorización rutinaria se sustenta en un análisis simple. Desde 2011 con la publicación de Higgins, et al. 13, ya se sugería la falta de efectividad de la neuromonitorización rutinaria intermitente y, después de ella, hay un número importante de datos que sustentan esta posición. Luego se esperaría que el número de citaciones de estos trabajos fuera relevante en todos los estudios que abordan el tema. Desde esta fecha, se han publicado 160 artículos sobre el tema, pero solo hay 99 citaciones de los metaanálisis que afirman que la efectividad del método es limitada (61 %). Esto significa que 40 % de los artículos rela­cionados con el tema, ignoran de manera deliberada los resultados de estos metaanálisis.

Conclusión

A pesar de que la evidencia actual no logra sustentar el uso de la neuromonitorización rutinaria intermitente en la cirugía de tiroides, esta no solo se sigue utili­zando, sino que es probable que se utilice aún más, pues razones psicológicas y no científicas impulsan a las personas a tener comportamientos que van en contra de los datos. Es probable que se vea un creci­miento exagerado del uso de estos dispositivos, con los efectos adversos sobre pacientes y el sistema de salud, descritos acá.

Conflictos de interés

Invitado a curso de neuromonitorización por Diseven (distribuidor del dispositivo); patrocinios de asistencia a congresos por Sanofi, Genzyme, Merck, Johnson & Johnson, Medinistros

Evidence of the applicability of intermittent neuromonitoring in thyroid surgery

Abstract

Thyroidectomy is the most frequent surgical procedure performed on the neck and is associated with a low number of complications. The rate of definitive injury of the recurrent laryngeal nerve is lower than 1%, of definitive hypoparathyroidism is around 1-2%, and of neck hematoma is lower than 0.5%. The incidence of bilateral recurrent laryngeal nerve injury needing tracheostomy is lower than 0.2%. For more than a decade there have appeared reports suggesting that intermittent neuromonitoring is a strategy to decrease even more the risk of laryngeal nerve injuries. This review discusses the available evidence about the effectiveness of intermittent neuromonitoring in thyroidectomy.

Five of six systematic reviews concluded that there is no evidence of a statistically significant decrease in the rate of laryngeal nerves injuries with the routine use of neuromonitoring. Most authors agree that the device will be useful in high risk patients, but definition of high risk is heterogeneous and unclear. Routine use of monitoring offers a minor advantage in decision making during surgery, especially when a loss of signal occurs. Besides, there is no evidence that neuromonitoring decreases the number of medico legal issues.

Key words: thyroid gland; thyroidectomy; recurrent laryngeal nerve; neural conduction; monitoring, intraoperative; risk factors.

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Correspondencia: Alvaro Sanabria, MD, MSc, PhD, FACS
Correo electrónico: alvarosanabria@gmail.com
Medellín, Colombia