Fast track en cirugía gastrointestinal, Resultados

Se encontraron 238 estudios clínicos de asignación aleatoria en Pubmed y 77 en Medline, de los cuales 5 cumplían con los criterios de inclusión (figura 1).

Tres estudios fueron diseñados para evaluar la inter­vención en gastrectomías (abierta, laparoscópica distal y total) 20-23 y uno en cirugía de urgencia (úlcera duodenal perforada) 24 (tabla 1).

Figura 1. Proceso de selección de estudios clínicos controlados de asignación aleatoria

Tabla 1.
Características individuales de los estudios clínicos controlados de asignación aleatoria incluidos

CC: cuidado convencional; FT: Fast-track; Lap.: laparoscópica; Hospit: hospitalaria; ND: no disponible; NES: no estadísticamente significativo; ptes: pacientes; SNG: sonda nasogástrica; VO: vía oral.
* 4 grupos de estudio: FT + gastrectomía laparoscópica Vs. Gastrectomía laparoscópica, y FT + gastrectomía abierta Vs. Gastrectomía abierta

De forma independiente, todos los estudios demostra­ron diferencias significativas en la estancia hospitalaria. En un estudio se demostró disminución significativa de la morbilidad en los pacientes sometidos a fast-track, comparados con aquellos con atención convencional (p<0,001) 21. En los otros cuatro estudios no se alcanzaron diferencias significativas en la morbilidad. En ningún estudio se encontró diferencias en la mortalidad ni en las rehospitalizaciones.

En total, se incluyeron 385 pacientes, de los cuales el 51 % (197) recibió atención convencional, mientras que 49 % (188) fueron tratados con fast-track. No hubo diferencias en las poblaciones entre los dos grupos (tabla 2). En la tabla 3 se muestran otras variables comparadas en los estudios analizados.

La diferencia de medias sopesadas en la estancia hospitalaria fue de 7,55 Vs. 5,78 días para el grupo con atención convencional y el de fast-track, res­pectivamente (p=0,019), con IC95% 1,77 (0,36-3,19).

Tabla 2.
Características de la población de los estudios analizados

p: valor de p; CC: cuidado convencional; FT: fast-track; NS: no significativo; M: masculino; F: femenino; ASA: clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesilogists; NA: no aplica; ND: dato no disponible

Tabla 3.
Significancia estadística (valor de p) de otras variables específicas comparadas entre los grupos de cuidado convencional (CC) Vs. fast-track (FT) en los estudios clínicos incluidos de asignación aleatoria

La significancia estadística siempre fue en favor al grupo de fast-track.
Marcadores inflamatorios medidos: leucocitos, proteína C reactiva (PCR), interleucina 6 (IL-6) o factor de necrosis tumoral α (TNFα).
VO: vía oral; ES: estadísticamente significativo; NES: no estadísticamente significativo; DOP: día posoperatorio; ISO: infección de sitio operatorio;
*En DPO5 es NES (0,789).

En cuanto a la diferencia de medias sopesadas de morbilidad, se obtuvo una tasa de 22,3 % Vs. 14,5 % para el grupo con atención convencional y el de fast-track, respectivamente (p=0,017), con un IC95% de 2,72 (1,77-13,96) (tabla 4). El riesgo relativo calculado para morbilidad con la implementación del fast-track fue de 0,668, con un IC95% de 1,715 (0,4215-1,059) (p=0,0863).

No hubo diferencias de medias sopesadas ni en el riesgo relativo de mortalidad (p=0,341 y 0,349, respecti­vamente), ni en las rehospitalizaciones (p=0,816 y 0,832, respectivamente) entre los dos grupos (tablas 4 y 5).

Tabla 4.
Diferencia de medias sopesadas entre cuidado convencional (CC) y fast-track (FT)

Tabla 5.
Riesgo relativo de la implementación del fast-track asociado a morbilidad, mortalidad y reingreso
hospitalario en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal alta
CC: cuidado convencional; FT: fast-track; ND: no disponible

Discusión

El fast-track disminuye el nivel de estrés quirúrgico, creando condiciones para preservar el equilibrio fisio­lógico perioperatorio, en el cual inciden factores de riesgo prequirúrgicos (enfermedades concomitantes, mala nutrición y alcoholismo), intraoperatorios (estrés quirúrgico, hipotermia y transfusiones) y posquirúrgicos (dolor, inmunosupresión, náuseas o vómito, hipoxemia, alteraciones del sueño, catabolismo, pérdida de masa muscular, inmovilización, drenajes y sondas) 3. Se ha reportado que la modificación de dichos factores dis­minuye las complicaciones posoperatorias, la estancia hospitalaria y los costos 7,15,25.

La evidencia es controversial con relación a la disminución de morbilidad posquirúrgica al imple­mentar el fast-track 20-22,24,26-28. A pesar de que algunos  autores reportan una disminución significativa de las complicaciones quirúrgicas en pacientes sometidos a protocolos de fast-track, comparados con aquellos con cuidado convencional (30 % Vs. 46 %, respectivamente; p<0,05 28; y 6 % Vs. 17 %, respectivamente; p<0,001 21), otros no han logrado demostrar dicha diferencia 20,22,24,26,27. En la comparación de medias sopesadas entre el grupo con atención convencional y fast-track en esta serie, se encontró una diferencia significativa en la morbilidad (p=0,017). Además, aunque sin significancia (p=0,0863), este análisis sustenta una tendencia a la reducción en el riesgo relativo (RR) de, aproximadamente, 30 % de mor­bilidad, al implementar las estrategias fast-track en cirugía gastrointestinal alta (RR=0,668). Lo anterior sustenta que la estrategia fast-track es una práctica segura y que puede utilizarse sin incrementar las complicaciones, los eventos adversos o el riesgo quirúrgico 7,29; se demuestra que el uso de fast-track tiene una tendencia a ser un factor protector de morbilidad 4,21,28.

Por otro lado, en este estudio no se evidenciaron di­ferencias en la mortalidad ni las rehospitalizaciones, en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal alta, con atención convencional (p=0,347) Vs. fast-track (p=0,954). Otros autores han reportado lo mismo, lo cual indica que el fast-track no incrementa la mortalidad ni las rehospi­talizaciones en otros tipos de cirugía 12,17,25-27. Esto pone en evidencia, una vez más, que la recuperación acelerada en la cirugía es segura y no representa mayores riesgos posoperatorios.

Por otra parte, al implementar el fast-track se dismi­nuye la estancia hospitalaria en forma estadísticamente significativa, al compararlo con la atención convencional (p=0,019). El mismo fenómeno ocurre en la cirugía gas­trointestinal baja, como en la resección anterior alta y baja de recto, con menor estancia hospitalaria al implementar la estrategia fast-track (p<0,005) 21,22,24,25,27, lo cual también se refleja en menores costos hospitalarios 4;25.

Estos hallazgos podrían explicarse por la reacción biológica al estrés quirúrgico. Comparativamente con el manejo convencional, la estrategia fast-track produce una mejor reacción posquirúrgica, menos dolor inmediato 21,25,28 y mejor modulación de la respuesta inflamatoria; asimismo, los pacientes muestran niveles significativamente más bajos de leucocitos 21 y de marcadores de inflamación aguda, como la proteína C reactiva (PCR), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-αa), y la interleucina 6 (IL-6), 4,22,24. Así, la reacción al estrés quirúrgico parece ser me­nor en pacientes sometidos a fast-track 30. Teóricamente, esto podría disminuir los riesgos de hipermetabolismo, consumo de energía y de oxígeno, estados catabólicos y potencial falla orgánica. Sin embargo, su impacto clínico sigue siendo controversial y se requieren más estudios.

Además, cuando se implementa la recuperación qui­rúrgica acelerada, los pacientes sometidos a resecciones gastrointestinales también logran una recuperación acelerada de su calidad de vida. En 2012, Kim, et al., reportaron mejoría significativa de la fatiga (p=0,032), de la pérdida del apetito (p=0,009) y de la ansiedad (p=0,009), y menos problemas financieros (p=0,034), en un grupo de pacientes con cáncer gástrico que requirieron gastrectomía distal laparoscópica en quienes se utilizó el fast-track, al compararlo con la atención posoperatoria convencional 22. Algo similar informaron Mari, et al., en 2014, en pacientes con resección alta del recto, quienes también pueden recuperar más rápidamente sus actividades de la vida diaria, al comparar estos dos tipos de manejo posoperatorio (p<0,005) 27.

No obstante, la aplicación de una estrategia fast-track es un proceso complejo y dispendioso que, debido a los múltiples factores implicados, demanda un manejo inter­disciplinario amplio. Las técnicas mínimamente invasivas, la anestesia regional o local, la rehabilitación posoperatoria agresiva, la vía oral temprana y la deambulación son ele­mentos cruciales que se deben tener en cuenta al diseñar las estrategias fast-track 3,6;. al combinarlos, se reducen la reacción al estrés y la disfunción orgánica 6,31. Por ende, esta estrategia multidisciplinaria debe conocerse en todos los servicios hospitalarios, especialmente los de cirugía, anestesiología, nutrición y terapia física.

Se han diseñado y analizado múltiples esquemas, pero su diseño está enmarcado en experiencias institucionales particulares, con diferentes protocolos, variables medidas, poblaciones y enfermedades, lo que limita su extrapolación a otras áreas quirúrgicas o instituciones. En este análisis en particular, se encuentran cinco protocolos de recupe­ración posquirúrgica acelerada que varían en el manejo del paciente. Sin embargo, tienen en común: la carga de carbohidratos orales 2 a 3 horas antes de la cirugía, omitir la preparación intestinal, no usar drenes rutina­riamente, administrar lactato de Ringer a dosis bajas de mantenimiento (6 a 12 ml/kg/hora) durante la cirugía, manejar la analgesia posquirúrgica sin opioides, reiniciar la vía oral en forma temprana independientemente de la función gastrointestinal, y la movilización temprana postquirúrgica (las primeras 8 a 12 horas). Todas estas estrategias parecen contribuir a los resultados obtenidos en este análisis; sin embargo, las pequeñas diferencias entre los protocolos impiden la estandarización del fast-track.

Aunque todos los estudios incluidos en este análisis se basan en cirugía gastrointestinal alta, cabe señalar que los resultados se ven limitados por elementos como la naturaleza del procedimiento (programado Vs. urgencia), la enfermedad intervenida (neoplásica Vs. perforación duodenal) o el tipo de resección gástrica (total Vs. distal). La escasa ‘evidencia’ científica de alta calidad, se considera otra limitación que deja vacíos en el conocimiento sobre la aplicación del fast-track. Existe también un alto riesgo de sesgo de observador. Dada la naturaleza de la intervención, el cegamiento es inaplicable puesto que siempre se tiene conocimiento sobre el grupo intervenido. Este aspecto hace difícil obtener estudios con mayor puntaje Jadad, lo cual limita la validez. Los estudios incluidos en esta revisión tienen un puntaje Jadad máximo de 3.

En términos generales, la recuperación posquirúrgica acelerada evidencia que el manejo perioperatorio es crucial para el éxito quirúrgico y la rehabilitación del paciente. La visión de cirugía sin estrés y sin dolor po­dría convertirse en realidad con mayor investigación de esta prometedora estrategia. Cabe destacar que algunos elementos del fast-track son usados de rutina y aislada­mente por algunos cirujanos, sin la aplicación de todo el protocolo (por ejemplo, retiro temprano de sondas o drenajes, o ayunos cortos y dieta temprana) 32,33. Sin embargo, es la implementación simultánea de todas las herramientas de la estrategia, las que pueden acelerar la recuperación posquirúrgica. A pesar del esfuerzo repor­tado por varios centros, se requiere más investigación sobre esta estrategia, preferiblemente, con un estudio de varias instituciones y sobre un solo un procedimiento, para aumentar su poder.

En conclusión, el fast-track es una estrategia periope­ratoria que disminuye la estancia hospitalaria y se puede realizar de forma segura en cirugía gastrointestinal alta, sin efectos deletéreos en aspectos como la morbilidad, la mortalidad o las rehospitalizaciones.

Fast track surgery protocols diminish hospital length of stay in upper gastrointestinal surgery: systematic review of literature

Abstract

Introduction: Fast-track surgery protocols (FT) have demonstrated reduction in hospital length of stay (LOS) and medical costs in colorectal surgery. The evidence on FT applied to general surgery is sparse. This study reviews the scientific evidence of FT strategy in upper gastrointestinal surgery (UGIS).

Methods: PubMed and Medline databases were reviewed with the term “Fast Track surgery” and “ERAS surgery”. Randomized clinical trials (RCT) regarding FT strategies in UGIS were included only if a control group with conventional care (CC) was compared. Studies not related to UGIS were excluded. The differences in weighted means were analyzed using as end points the LOS, morbility, mortality, and hospital readmission.

Results: Five RCT met the inclusion criteria: four randomized clinical studies on gastrectomies, and one on perforated duodenal ulcer From a total of 385 patients, 197 (51%) included the CC group and 188 (49%) in FT group were compared. The LOS of CC vs. FT groups was 7.5 and 5.7 days, respectively (p=0.019), and morbidity of 22% vs. 14%. Respectively (p=0.019). No significance differences were obtained on mortality (p=0.347) or hospital readmission (p=0.954) between the two groups.

Conclusion: Fast-Track strategy decreases length of hospital stay, and could be safely implemented in patients undergoing upper gastrointestinal surgery, without increasing morbidity, mortality or readmission rates.

Key words: General surgery; upper gastrointestinal tract superior; digestive system surgical procedures; Fast-track; recovery of function; patient discharge; cost savings.

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Correspondencia: William Andrés Jiménez, MD
Correo electrónico: w.jimenez.md@gmail.com
Chía, Colombia