Colecistitis Enfisematosa

Revisión Bibliográfica y Presentación de Tres Casos

Fernando Escobar1, Neil ValentínVega2, Eduart IvánValbuena3

Resumen Colecistitis Enfisematosa

La colecistitis enfisematosa es una rara forma de presentación de la colecistitis aguda, caracterizada por la presencia de gas en la pared, en la luz o ambas, la cual puede evolucionar a colecistitis gangrenosa y posteriormente a peritonitis. Se asocia con una alta tasa de morbilidad y mortalidad.

Presenta tres casos clínicos de hombres adultos mayores, que presentaron dolor abdominal con síntomas gastrointestinales y signos de respuesta inflamatoria sistémica. Les practicaron tomografía computadorizada de abdomen, que evidenció hallazgos característicos de colecistitis enfisematosa.

Los tres pacientes se sometieron a colecistectomía de urgencia, con una adecuada evolución posoperatoria y sin complicaciones mayores ni mortalidad.

Introducción Colecistitis Enfisematosa

La colecistitis enfisematosa es una forma de presentación infrecuente de la colecistitis aguda. Se asocia con una alta tasa de mortalidad comparada con la colecistitis aguda no complicada, debido a la mayor incidencia de gangrena y perforación de la pared vesicular y a la complejidad de los pacientes que la padecen 1-3.

Se diagnostica con la demostración imaginológica de aire en la pared o en la luz de la vesícula biliar. Requiere manejo quirúrgico urgente, y su pronóstico depende de un tratamiento oportuno y adecuado.

Se presentan tres casos recientes y documentados de colecistitis enfisematosa, con las imágenes características de la enfermedad, en pacientes que ingresaron al Hospital María Inmaculada de Florencia (Caquetá).

Discusión Colecistitis Enfisematosa

La colecistitis enfisematosa, también conocida como colecistitis aguda gaseosa, neumocolecistitis o gangrena gaseosa de la vesícula biliar, se refiere a la presencia de gas en la luz de la vesícula biliar, en la pared o en el líquido pericolecístico.

En 1896, Welch y Flexner informaron por primera vez los hallazgos patológicos de la colecistitis enfisematosa. Stolz, en 1901, describió la presencia de gas en el interior de la vesícula biliar en tres autopsias. Hegner describió los hallazgos radiológicos característicos de esta entidad, en 1931 4.

La colecistitis enfisematosa es una variante infrecuente, pero potencialmente mortal, de la colecistitis aguda, con una mortalidad estimada de 15 a 20 %, debido al aumento de la incidencia de gangrena biliar y, por consiguiente, de perforación en la pared de la vesícula 5-6.

Se presenta, generalmente, en pacientes con edades comprendidas entre los 50 y los 70 años, y la tasa de incidencia tiene una relación de 7 hombres a 1 mujer 4,7-8. Alrededor del 50 % de los pacientes padece diabetes mellitus o presenta algún tipo de enfermedad ateroesclerótica periférica subyacente 6,9-11. El aumento en la frecuencia y la gravedad de la infección está directamente relacionado con el estado metabólico 4.

La mayor propensión a la infección en los pacientes diabéticos mal controlados, es atribuible a la presencia de hiperglucemia y acidosis, que resultan en una reducción de la movilidad de los fagocitos en las áreas de infección y, también, de la actividad antimicrobiana 12.

Además, se han postulado alteraciones del sistema inmunitario, incluyendo reducción de la población total de linfocitos T, así como concentraciones más bajas de inmunoglobulinas 13.

Estudios patológicos

Los estudios patológicos de la vesícula biliar en casos de colecistitis enfisematosa, han informado alta incidencia de endarteritis obliterante y oclusión de la arteria cística, lo que lleva a un ambiente isquémico en donde los microorganismos productores de gas se reproducen, lo que resulta en ingreso de gas a la pared de la vesícula biliar 11.

Esta teoría se apoya en los casos reportados después de reanimación cardiopulmonar con hipoperfusión sistémica y ‘embolización’ arterial transhepática 3,14. Además, la distensión de la pared de la vesícula genera una fuga de gas a través de la mucosa intacta, con propagación hacia las capas perimusculares, por debajo de la serosa. Incluso, se puede propagar a la cavidad peritoneal, siendo una rara causa de neumoperitoneo 15,16.

Los microorganismos productores de gas generalmente aislados en cultivos, son Clostridium spp., Escherichia coli y Klebsiella spp., los cuales se presentan en el 95 % de los casos 4,11,17-19.

Signos Clínicos

A pesar de la elevada mortalidad asociada a la gangrena y la perforación de la vesícula biliar, los pacientes con colecistitis enfisematosa no presentan signos clínicos característicos de sepsis y los síntomas de presentación suelen ser inespecíficos e inicialmente indistinguibles de los de la colecistitis aguda no complicada 20.

Los síntomas más comunes son dolor en el hipocondrio derecho, fiebre, náuseas y vómitos. Los signos de irritación peritoneal pueden estar o no presentes y en casi la mitad de los pacientes se puede palpar una masa en el cuadrante superior derecho del abdomen 6. Las personas con neuropatía diabética pueden no experimentar el típico dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen 3,21.

Entre los estudios imaginológicos, la tomografía computadorizada (TC) de abdomen es el método de elección para el diagnóstico, ya que es el más sensible y específico para la identificación de aire en la luz de la vesícula o en su pared 3,6,22,23.

Este estudio fue útil para la identificación de aire en los tres pacientes presentados y se indicó por la incertidumbre en el diagnóstico, ya que se contemplaron diagnósticos diferenciales como neumonía basal derecha y pielonefritis derecha.

Etapas

La colecistitis enfisematosa se puede clasificar en tres etapas según la distribución del aire observada en la TC, la cual se correlaciona con la gravedad del proceso inflamatorio y demuestra su progresión, de la siguiente manera 23,24:

1. Aire en la luz de la vesícula biliar
2. Aire en la pared de la vesícula biliar
3. Aire en el tejido perivesicular que implica perforación y fenómeno inflamatorio e infeccioso generalizado en el peritoneo.

Según los hallazgos imaginológicos, los dos primeros casos se encontraban en las etapas 1 y 2, y el tercero, en la etapa 3. Dados estos hallazgos, el compromiso sistémico de los pacientes y las enfermedades concomitantes, se decidió practicar colecistectomía abierta en los tres.

Sin embargo, el abordaje laparoscópico también es una opción válida. En los casos de gas por fuera de la vesícula, ya sea en colecciones perivesiculares o neumoperitoneo, se recomienda la colecistectomía abierta, idealmente por laparotomía mediana 6.

Existe un signo radiológico, en relación con la distribución del gas intravesicular, que se denomina el “signo del Mercedes Benz” (forma de estrella de tres puntas dentro de cálculos biliares, luego de un proceso de cristalización natural de los mismos), de posible presentación al evaluar pacientes con dolor abdominal superior y se constituye en diagnóstico diferencial con la colecistitis enfisematosa.

Sin embargo, este signo no es indicativo de proceso infeccioso alguno y se hace evidente en la evaluación por TC abdominal o radiografía simple de abdomen de los pacientes 25.

Tratamiento

El tratamiento de los pacientes con colecistitis aguda grave debe orientarse hacia la remoción temprana de su órgano enfermo y los esfuerzos para esto deben conducir a una oportuna e integral atención quirúrgica, lo cual está claramente demostrado, especialmente en mayores de 70 años, quienes presentan una mayor morbilidad generada en gran parte por sus enfermedades asociadas 26.

Dentro de este grupo cabe perfectamente la colecistitis enfisematosa, la cual no es frecuentemente sospechada y, una vez instaurada, amenaza la vida del paciente. Su diagnóstico y tratamiento oportunos son esenciales y determinantes en el pronóstico de los enfermos. Aunque la colecistectomía de emergencia y el inicio inmediato del antibiótico, es el tratamiento de elección, practicar una colecistostomía percutánea puede ser eficaz si la cirugía abierta está contraindicada o el paciente tiene alto riesgo de complicaciones o muerte 27-28.

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