Disección Endoscópica de la Submucosa
Curva de Aprendizaje en Disección Endoscópica de la Submucosa en un Hospital Universitario Latinoamericano
Arecio PeñAlozA-rAmírez1, Hernando Kuan-Casas2, cArlos sánchez-PignAlosA2, cArlos sAbogAl-gómez2, Pedro APonte-ordóñez3.
Palabras clave: neoplasias gástricas; carcinoma in situ; endoscopía gastrointestinal; disección; curva de aprendizaje.
Resumen
La disección endoscópica submucosa es una técnica para el manejo del cáncer gástrico temprano, desarrollada a finales de los años 90 en el Japón. Cuando se compara con la mucosectomía, tiene como ventajas la resección de lesiones mayores de 2 cm, con una menor tasa de recurrencia local pero con mayor tasa de complicaciones, principalmente, perforación y sangrado. En los países occidentales, es poca la experiencia reportada con la disección endoscópica submucosa, por la baja incidencia de cáncer gástrico temprano y la falta de sistemas de tamización; en Colombia, son escasos los reportes de disección endoscópica submucosa.
Objetivo. Describir la experiencia con la disección endoscópica submucosa gástrica en el Hospital de San José, en el periodo comprendido entre marzo de 2012 y febrero de 2014.
Materiales y métodos. Se practicó disección endoscópica submucosa gástrica en el Hospital de San José en ocho pacientes (4 hombres y 4 mujeres) que cumplían con los criterios de Viena para este procedimiento.
Resultados. Se practicaron ocho disecciones endoscó-picas submucosas gástricas, tres en el cuerpo y cinco en el antro, con un tamaño promedio de 3,4 cm. Como complicaciones se presentaron un sangrado y una perforación. Se logró hacer la resección en bloque en todos los casos, con resección R0 (con márgenes libres de tumor) en siete.
Conclusiones. La disección endoscópica submucosa gástrica es una técnica compleja e infrecuente en nuestro medio. Se logró practicar el procedimiento de manera segura, con una tasa aceptable de complicaciones, y se hizo en bloque en todos los casos.
Introducción
El cáncer gástrico es una de las neoplasias más comu-nes, es el cuarto tumor más común a nivel mundial y la segunda causa de muerte por cáncer, con cerca de 1´000.000 casos nuevos por año 1. En Colombia, el cáncer gástrico es una enfermedad de alta prevalencia y es la primera causa de muerte para ambos sexos 2. En general, es un cáncer de mal pronóstico, ya que usualmente se diagnostica de forma tardía y tiene una supervivencia de menos de 25 % a los cinco años 3. Es por eso que el diagnóstico temprano es de vital importancia.
El cáncer gástrico temprano se define como aquel que solo compromete la mucosa y la submucosa; sin embargo, puede tener compromiso ganglionar hasta de 20 %. Este compromiso está en relación con el tamaño de la lesión, la presencia de úlcera, la mala diferenciación histológica, la afectación linfovascular y la profundidad de la lesión 4. El principal factor asociado a la afectación ganglionar es la invasión a la submucosa, por lo cual la resección endoscópica solo es efectiva si el compromiso no es mayor de 500 μm en la submucosa (SM1) 5.
Existen diferencias en el diagnóstico de cáncer gástrico entre los países orientales y los occidentales. Para los patólogos orientales, una lesión gástrica se considera cáncer aunque esté confinada a la mucosa y, para los occidentales, solo si invade la lámina propia. En occidente se diagnostica displasia de alto grado cuando se considera que una lesión no tiene potencial maligno pero puede llegar a desarrollarlo con el tiempo, mientras que en oriente, se considera como cáncer gástrico a una lesión que tiene potencial maligno, aunque no lo haya desarrollado.
Buscando aclarar estas diferencias, en 1998, se redactó la clasificación de Viena, donde se establecieron conceptos y se propusieron conductas (tabla 1) 6.
La disección endoscópica submucosa es un procedimiento novedoso que ha revolucionado el manejo del cáncer gástrico temprano. Fue desarrollada en los años 90 en el Japón 1, siendo la polipectomía y la mucosectomía sus precursores. Es un procedimiento complejo que consiste en la resección endoscópica de una determinada lesión, sobre el plano submucoso, con diferentes bisturíes especialmente diseñados.
La técnica del procedimiento está bien descrita en la literatura científica 7. Sus principales ventajas, en relación con la mucosectomía, son hacer posible la resección en bloque de lesiones de mayor tamaño (>2 cm) y disminuir las tasas de recurrencia local. Además, permite un adecuado estudio histopatológico del espécimen. Sus principales desventajas son la necesidad de entrenamiento avanzado y las largas curvas de aprendizaje; además, presenta un mayor porcentaje de complicaciones, especialmente sangrado y perforación.
Al compararla con la cirugía, muestra resultados terapéuticos similares y ofrece las ventajas de conservar la integridad del tubo digestivo sin alterar el funcionamiento del estómago, disminuir la morbimortalidad, no requerir antibióticos ni analgésicos, y disminuir la estancia hospitalaria 8. Dado que la disección es técnicamente compleja, las características de las lesiones con indicación de disección endoscópica submucosa son muy precisas y se tienen criterios de base y extendidos 9.
Para ser candidato a una disección endoscópica submucosa, la lesión gástrica debe ser superficial, premaligna o maligna, con bajo riesgo de metástasis 10. Las indicaciones actuales se muestran en la tabla 2.
Por los excelentes resultados de la disección endoscópica submucosa en el tratamiento del cáncer gástrico temprano, se ha establecido como el tratamiento de elección en países como Japón, Corea del Sur y China, con buenas tasas de resección y curación en seguimientos a largo plazo 7. Las complicaciones descritas incluyen la perforación y el sangrado, que se presentan hasta en 5,1 % y 15,6 % de los casos, respectivamente 11. Takashi, et al., reportaron la experiencia durante 10 años con 1.657 lesiones, con 98,6 % de resecciones en bloque, tiempo promedio de 54,3 minutos, márgenes horizontales positivos en 3,8 % y verticales en el 4 %, recurrencia local en 0,06 %, y con sangrado y perforación en 2,5 % 7.
En occidente, la experiencia es escasa, probablemente, por la baja incidencia de cáncer gástrico temprano asociada a la ausencia de programas de tamización. Asimismo, las diferencias de criterio entre patólogos orientales y occidentales, hacen que aquello considerado como cáncer temprano en oriente no lo sea en occidente y su diagnóstico sea más difícil 12. Lo anterior hace que la curva de aprendizaje sea lenta, a pesar de lo cual ha venido ganando popularidad por sus innegables ventajas 13.
Las mayores series publicadas en oriente reportan más de 1.000 pacientes 13-15. En occidente, la experiencia es escasa. En Alemania se han reportado 66 pacientes 16, en Italia, 42 pacientes 17, y en Portugal, 19 pacientes 18,19, con tasas de complicación muy similares.
En Latinoamérica, los reportes más extensos de casos se han hecho en Brasil, 62 casos recopilados en cinco años en cinco centros 20; en Perú, se reportaron 3 casos en 12 años 21 y, en Costa Rica, un caso 22. En Colombia se han venido desarrollando técnicas endoscópicas avanzadas para cáncer gástrico temprano desde el 2001, con el reporte de técnicas de disección endoscópica de la submucosa con bisturí en 17 pacientes 23. En el 2009, en forma de resumen, se reportaron 9 casos, con buenos resultados de seguridad y curación 24.
Se reporta la experiencia en el manejo de cáncer gástrico temprano con disección endoscópica de la submucosa en un hospital universitario, sede de un programa de especialización formal en Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, en Bogotá, Colombia.
Materiales y Métodos
Se trata de una serie prospectiva de 8 pacientes con diagnóstico de lesiones premalignas o cáncer gástrico temprano, que se trataron mediante disección endoscópica submucosa gástrica, de febrero de 2012 a febrero de 2014 en el Hospital de San José. Se siguió la técnica del procedimiento debidamente descrita en la literatura por el grupo de Kosaka 7. Se obtuvo consentimiento informado de todos los pacientes y el estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de San José y el de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
Las disecciones submucosas se hicieron con equipo Fujinon 4450® y bisturí Flushknife®, usando una unidad electroquirúrgica ERBE VIO 200 S®. Todos los procedimientos se realizaron bajo insuflación de CO2 Fujinon GW-1®. Las lesiones se elevaron con solución salina normal al 0,9 %, en la cantidad necesaria.
Todos los procedimientos fueron practicados por el mismo gastroenterólogo, profesor de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva por más de 10 años, con especial énfasis en procedimientos terapéuticos avanzados, quien al tratar el primero de los presentes casos ya había practicado 2.160 colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas.Su experiencia en disección endoscópica submucosa incluía 10 casos ex vivo, 8 casos de disección in vivo y ayudantía en un caso humano, todos supervisados por expertos orientales.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años con cáncer gástrico temprano o lesión gástrica con displasia, que cumplieran con los criterios de base o extendidos para disección endoscópica submucosa. Se excluyeron todos aquellos con lesiones gástricas que no cumplieran con los anteriores criterios.
Según nuestro protocolo para disección endoscópica submucosa, los pacientes se controlan clínicamente a los tres y seis meses, y se practica una endoscopia gastroduodenal de control al año; si el hallazgo histológico lo amerita, se practica antes de ese tiempo.
Resultados
La disección endoscópica submucosa se practicó en 8 pacientes, 4 hombres y 4 mujeres, con edades en un rango de 47 a 75 años, y con un promedio de 63 años (tabla 3). Según la clasificación de París 25 para cáncer gástrico temprano, se presentaron tres lesiones de tipo IIa, dos de tipo IIc, una de tipo I, una de tipo IIa+IIc y una de IIc+IIa. El diagnóstico histopatológico previo a la disección endoscópica submucosa, fue de displasia de alto grado en 5 casos, displasia de bajo grado en 2 casos y carcinoma in situ en 1 caso. En la mayoría, se correlacionó con los reportes definitivos de histopatología, que incluyeron 3 casos con displasia de alto grado, 3 con displasia de bajo grado, 1 de carcinoma in situ y 1 de metaplasia intestinal. El tiempo promedio del procedimiento fue de 182 minutos (rango, 90 a 315 minutos). Tres lesiones se localizaron en el cuerpo gástrico y 5 en el antro, con un tamaño promedio de 3,3 cm (rango de 1 a 5 cm).
Se practicó resección en bloque en todos los casos, con resección R0 (con márgenes libres de tumor) en siete, ya que se presentó un caso con un borde lateral positivo.
En el primer caso se presentó una perforación durante el procedimiento, la cual se manejó con resección local por laparoscopia. Entre las complicaciones tempranas, en las primeras 24 horas, se presentó un sangrado que se trató con inyección endoscópica de adrenalina. No se registró mortalidad. No se reportaron complicaciones en los primeros 30 días después del procedimiento.
En el paciente con un borde lateral positivo para displasia de bajo grado, la endoscopia gastroduodenal practicada tres meses después de la disección endoscópica submucosa se tomó una biopsia que fue negativa; se encuentra en seguimiento cada seis meses.
Hasta el momento, tres pacientes se han controlado anualmente mediante endoscopia, cuatro no han cumplido el tiempo de seguimiento y uno se excluyó del protocolo de seguimiento pues se sometió a cirugía.
En dos de los pacientes en seguimiento, la endoscopia gastroduodenal fue normal y en uno se encontró una lesión IIa en el borde de la cicatriz, correspondiente a un adenoma tubular sin displasia según la histopatología. En este caso se practicó una polipectomía, cuyo diagnóstico histopatológico fue adenoma tubular con displasia de alto grado, sin compromiso del borde profundo; se hará un control endoscópico a los tres meses.
1 Médico especialista en Medicina Interna y Gastroenterología y Endoscopia Digestiva; investigador asociado, Colciencias; jefe, Programa de Especialización en Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Sociedad de Cirugía de Bogotá; jefe, Servicio de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Hospital de San José. Miembro de Número, Sociedad de Cirugía de Bogotá. Miembro Correspondiente, Academia Nacional de Medicina.
2 Médico, residente de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Sociedad de Cirugía de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia
3 Médico especialista en Cirugía General, Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Sociedad de Cirugía de Bogotá, Colombia
Fecha de recibido: 16 de septiembre de 2014 Fecha de aprobación: 6 de marzo de 2015
Citar como: Peñaloza-Ramírez A, Kuan-Casas H, Sánchez-Pignalosa C, Sabogal-Gómez C, Aponte-Ordóñez P. Curva de aprendizaje en disección endoscópica de la submucosa en un hospital universitario latinoamericano. Rev Colomb Cir. 2015;30:99-105
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