Guías de Manejo del Trauma Facial y Urgencias en Otorrinolaringología

M. I. PAZ, MD; C. P. GONZALEZ, MD.

*La Revista CIRUGIA ha abierto la sección GUIAS DE MANEJO, con el propósito de publicar aquellas que se hallen actualizadas en nuestro medio con relación a los estados patológicos médicoquirúrgicos más frecuentes.

Todos los centros universitarios y hospitalarios que estén interesados en participar en esta actividad docente dentro de la educación médica continuada, podrán hacerlo mediante la remisión de su colaboración a la Revista CIRUGIA, calle 100 Nº 14-63, Of. 502, Santafé de Bogotá, D.C.

Tratamiento Inicial del Paciente con Trauma Facial

1. Restablecimiento de la vía aérea

a. Los pacientes con trauma maxilofacial deben permanecer en posición semisentada, para obtener un adecuado drenaje de secreciones, sangre y saliva.
b. Descartar cuerpos extraños en la vía aérea (prótesis dentales, alimentos, dientes, etc).
c. Cuando se ha producido una fractura bilateral de la mandíbula (inestable), se debe vigilar que la lengua no se desplace hacia atrás, lo cual produce obstrucción de la vía aérea.
d. Debe aspirarse la cavidad oral cuando se observe sangrado masivo (es la primera causa de obstrucción de la vía aérea).
e. Si se observa edema del paladar blando como causa de obstrucción de la vía a aérea, es necesario realizar intubación orotraqueal.
f. La intubación orotraqueal está indicada en los casos donde, en nivel del cuello, se presenten: edema severo de los tejidos blandos, hematoma expansivo o enfisema subcutáneo progresivo.
g. No intentar intubación nasotraqueal cuando se sospeche fractura del tercio medio de la cara.
h. La traqueostomía no es un procedimiento de emergencia; es un procedimiento de urgencia y se realiza en la sala de operaciones. En caso de emergencia, para un paciente con obstrucción de la vía aérea superior, se debe realizar una cricotiroidotomía. (Para realizar la cricotiroidotomía se necesita un bisturí, una pinza de Kelly y un tubo endotraqueal de calibre pequeño, idealmente 5 ó 6).

2. Manejo de la ventilación

Luego de tener una vía aérea permeable, se debe garantizar una adecuada ventilación del paciente. Es importante recordar que el cerebro es muy sensible a la hipoxia y que ésta es producida por una ventilación inadecuada.

Si a pesar de estar seguros de que el paciente tiene la vía aérea garantizada, éste continúa hipóxico, se debe descartar compromiso pulmonar (hemoneumotórax, contusión pulmonar severa) o inestabilidad de la caja torácica (en pacientes con fracturas costales múltiples).

Teniendo los diagnósticos anteriores, podrán tomarse las medidas pertinentes tales como el drenaje de colecciones líquidas o de aire en nivel del tórax o la ventilación asistida a través de un respirador de volumen.

3. Manejo de la circulación y control de la Hemorragia

a. El sangrado por heridas de la cara, generalmente cede a la compresión; si de esta manera no mejora, se intenta ligar el vaso comprometido (es importante recordar al intentar ligar un vaso de la cara, que las estructuras vasculares de esta zona están circundadas por nervios); si es imposible y el sangrado es masivo (lo cual es poco frecuente), es necesario ligar la arteria carótida externa.

b. La hemorragia nasal (epistaxis) plantea las siguientes alternativas:

– Generalmente cede espontáneamente con compresión de las alas nasales si es proveniente del plexo de Kiesselbach.
– Cuando no cede con lo anotado, se realiza taponamiento anterior (bien efectuado controla el 95% de las epistaxis).
– Si persiste el sangrado, se debe realizar taponamiento anterior y posterior.
– Si a pesar de todo lo anterior persiste el sangrado, se realiza ligadura de la arteria carótida externa (problablemente el sangrado es por lesión de la arteria maxilar interna, rama de la arteria carótida externa).

4. Evaluación otorrinolaringológica

a. Historia clínica

– A qué hora ocurrió el accidente
– Mecanismo del trauma (contundente, cortocontundente, punzante, accidente de tránsito, cortante, arma de fuego, etc).
– Otras lesiones concomitantes (trauma craneoencefálico, fracturas de las extremidades, etc).
– Antecedentes personales (fracturas previas, uso de prótesis dentales, alteraciones previas en la oclusión dental, diabetes, hipertensión, etc).

b. Examen físico

Previa valoración general del paciente, se realiza el examen físico en el área maxilofacial y del cuello, de arriba hacia abajo, así:

– Región frontal: depresiones, hematomas heridas, etc.
– Arco supraorbitario: escalones óseos, depresiones, etc.
– Ojos: asimetría en la línea interpupilar, movimientos extraoculares alterados, edema palpebral, alteraciones visuales’ etc.
– Rebordes infraorbitarios: depresiones, escalones óseos, hipoestesia facial del lado comprometido, edema, equimosis, etc.
– Regiones malares: asimetría, depresiones, escalones óseos, etc.
– Cóndilos: a la apertura oral se observa exclusión condilar anormal, limitación a la apertura oral, dolor a la palpación de la región condilar, mordida abierta cruzada, – Tercio medio de la cara: movilidad tipo Lerfort 1, 11Y III.
– Cavidad oral: hematoma en el piso de la boca, heridas de la lengua, escalones interdentales (indican fractura mandibular), pérdida de piezas dentales, etc.
– Mandíbula: a la palpación bimanual de la mandíbula hay movilidad de fragmentos óseos y segmentos dentoalveolares – Oídos: lesiones del pabellón auricular, laceraciones y heridas del canal auditivo externo, otorragia u otorraquia.
– Cuello: hematomas, enfisema subcutáneo, heridas, palpación de los cartílagos tiroides y cricoides, cte.

5. Importante para tener en cuenta

– Solicitar las radiografías específicas para el área afectada, de acuerdo con el examen físico (lateral de cráneo, Cadwell, Watters, AP y oblicuas de mandíbula, Town invertida, etc).
– Si se ha realizado TAC cerebral y se sospecha fractura del seno frontal, no tomar rayos X del cráneo.
– En pacientes con fracturas faciales, utilizar antibiótico endovenoso desde su ingreso, teniendo en cuenta las pautas de manejo que se dan a continuación.
– Cuando el paciente con fractura mandibular posee prótesis dental previa y con el trauma ésta se parte, no desecharla (sirve para la fijación intermaxilar).
– Las fracturas dentoalveolares son tratadas por odontología o en su defecto por el servicio de trauma maxilofacial.

Trauma del Seno Frontal

Signos y síntomas

– Dolor – Crepitación

– Edema – Asimetría/depresión

– Equimosis – Solución de continuidad

Ordenes médicas

1. Posición semisentada.
2. Dieta común
3. Reposo relativo en cama
4. Control de signos vitales cada 4 horas.
5. Hielo local si hay edema o hematoma sin herida.
6. Exámenes de laboratorio: Hemoglobina-hematocrito
*Tiempo de protrombina
*PTT
*Hemoclasificación
7. Rayos X Cadwell + Lateral de cráneo. (Si neurocirugía pide TAC cerebral, solicitar ventana ósea para seno frontal y no ordenar rayos X).
8. Líquidos endovenosos para mantenimiento de vena.
9. Cefalosporina de primera generación. (Diluir 1 g en 10 mL de agua destilada y pasar por vía endovenosa lenta cada 6 horas).
10. Dipirona magnésica, ampollas de 2 g, para aplicar ampo i.m. c/12 h., según dolor.
11. Valoración por ORL de turno (Flujograma W 1).

Sospecha de Fractura del Seno Frontal

Trauma de los Rebordes Orbitarios y del Piso o el Techo de la Órbita

Signos y síntomas

– Edema y equimosis bipalpebral (uni o bilateral)
– Dolor a la palpación de los rebordes orbitarios.
– Asimetría en la línea interpupilar.
– Limitación de los movimientos extraoculares.
– Alteraciones visuales: diplopía.
– Inyección conjuntiva\.
– Escalones óseos en los rebordes orbitarios.
– Crepitación (enfisema subcutáneo por ruptura de las celdas etmoidales y del seno maxilar).

Ordenes médicas

1. Posición semisentada.
2. Dieta blanda.
3. Reposo relativo en cama.
4. Control de signos vitales cada 4 horas.
5. Hielo local a tolerancia del paciente.
6. Exámenes de laboratorio: Hemoglobina-hematocrito.
*Tiempo de protrombina.
*PTT
*Hemoclasificación
7. Rayos X Cadwell + Rayos X Walters.
8. Liquidos endovenosos para mantenimiento de vena.
9. Cefalosporina de primera generación. (Diluir 19/ en 10 mL de agua destilada y pasar v.v. lenta cada 6 h).
10. Dipirona magnésica (Aplicar 1 ampo x 2 g vía i.m. cada 12 h, según dolor).
11. Valoración por ORL de turno (Flujograma Nº 2).

Sospecha de Fractura de los Rebordes, Piso o Techo Orbitarios

Signos y síntomas

– Epistaxis que cede espontáneamente postrauma
– Edema del tercio medio de la cara; /deformidad nasal (Iaterorrinia).
– Dolor y movilización de la pirámide ósea nasal a la palpación.
– Heridas con exposición de cartílagos nasales y/o pérdida de sustancia.
– Obstrucción nasal (Importante descartar hematoma septalo luxofractura del tabique nasal).

Ordenes médicas

l. Dieta blanda a tolerancia.
2. Exámenes de laboratorio: hemoglobina-hematocrito, PTT y T. de P.
3. Si presenta hematoma septal o epistaxis activa: valoración urgente! por ORL de turno.
4. Si no hay evidencia de hematoma, la conducta es:

– Hielo local
– Analgésicos (No dar aines)

Citar a control a ORL en 5 días con los siguientes materiales:

a. Clorhidrato de Oximetazolina (1 frasco).
b. Tetraciclina ungüento tópico (1 tubo).
c. Lidocaína jalea (1 tubo).
d. Micropore color piel de media pulgada (1 rollo).

5. No tomar rayos X de huesos propios nasales de rutina.

Recordar que el diagnóstico es clínico a excepción de:

– Fractura de huesos propios en niños
– Problemas legales

6. Llamar siempre a ORL de turno Flujogramas N°S’ 3 Y 4).

Fracturas de los Huesos Propios Nasales

Heridas en la Nariz por Armas Cortantes


 

Doctoras: María Isabel Paz Escobar, R-1/ de Otorrinolaringología; Claudia Patricia González Figueroa, Otorrinolaringóloga, Universidad del Valle, Cali, Colombia.

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