La tasa de mortalidad después de la resección quirúrgica de tumores periampulares ha mejorado conside-rablemente a lo largo del tiempo. Después de 1898, año de las resecciones de Halsted y Codivilla, lograr la supervivencia más allá del periodo posoperatorio era excepcional 5, fuera de las cirugías realizadas por Kausch y Tenani 6. En 1941, Allen Whipple reportó una serie de 41 pancreaticoduodenectomías con una mortalidad perioperatoria de 29 % 7; sin embargo, la mortalidad en muchos centros permanecía inaceptable y variaba entre 30 y 50 % 8. Por esta razón, en los años 70 algunos autores consideraban que no estaba justificado practicar este tipo de cirugía 9.
Los avances en la técnica quirúrgica, el cuidado perioperatorio, la especialización, el entrenamiento y la centralización de la atención de estos pacientes, condujeron a una disminución sustancial en la mortalidad posoperatoria y a una expansión de las indicaciones de esta cirugía para enfermedades benignas 10-12.
El análisis de los factores que contribuyen a la mortalidad posoperatoria en la pancreaticoduodenectomía es fundamental para tratar de causar un impacto positivo en el resultado de esta compleja cirugía, tratando de identificar los aspectos del cuidado médico cuya calidad puede mejorarse.
En 23,5 % de las 132 cirugías de Whipple de la presente serie, fue necesario practicar resecciones y reconstrucciones vasculares, hallazgos que están en concordancia con las publicaciones en la proporción en que actualmente un servicio de cirugía hepatobiliar y pancreática requiere de este tipo de reconstrucciones, frente al número total de pacientes de las series, lo cual amplía la posibilidad de la resección en un mayor número de pacientes que reúnen los criterios de cáncer de cabeza de páncreas limítrofe resecable 13.
El 39,4 % del presente grupo de pacientes con resección, tenía cirugías previas; algunos de ellos fueron explorados extrainstitucionalmente antes de llegar a nuestro servicio y se les consideró con tumores irresecables. Estas intervenciones previas adicionan dificultad técnica a la cirugía de Whipple, ya que el campo quirúrgico y de disección tiene adherencias que algunas veces son muy firmes, incluso con intentos de resección fallidas y derivaciones previas extraintitucionales.
El sangrado intraoperatorio, la estancia hospitalaria y la estancia en cuidado intensivo, son comparables a los datos reportados en la literatura médica mundial e, inclusive, menores 14.
La gran mayoría de los pacientes operados tienen enfermedad maligna. Entre ellos, la causa etiológica más frecuente es el cáncer de páncreas, pero llama la atención la alta incidencia en nuestro medio de cáncer de la ampolla de Vater cuando se compara con las series mundiales 15.
La mayoría de los pacientes que presentaron mortalidad a 30 días tuvieron complicaciones que generaron sepsis, principalmente por filtraciones en las anastomosis, y entre estas, la filtración del páncreas; aunque no se demostró significancia estadística en el análisis bivariado de mortalidad posoperatoria, sí mostró una tendencia. El porcentaje de reintervenciones (23 %), refleja un manejo agresivo cuando se sospecha alguna complicación. A pesar de que nuestro hospital es un centro de referencia en este tipo de cirugías, de que se realizan trasplantes hepáticos y de que existe un grupo interdisciplinario de expertos que incluye intensivistas, radiólogos intervencionistas y gastroenterólogos, somos consientes de que nuestros pacientes no son comparables a los de grandes series mundiales, en las cuales el porcentaje de reintervención llega a ser de 15 %. En nuestros casos, nos vemos enfrentados con frecuencia a retardos injustificados en el diagnóstico, así como a condiciones de miseria, que nos obligan a ser más agresivos para tener unas cifras de mortalidad posoperatoria lo más bajas posible 16.
El sangrado quirúrgico, el pH intraoperatorio, la proteína C reactiva al quinto día posoperatorio y el nivel de amilasas en el drenaje al primero y cuarto día posoperatorios, tuvieron significancia estadística como factores de riesgo relacionados con mortalidad posoperatoria temprana en el análisis bivariado.
El sangrado quirúrgico y pH intraoperatorio dimensionan la complejidad y la dificultad de la cirugía. Aunque la cirugía mayor y la de Whipple como tal, generan aumentos importantes de la proteína C reactiva en los primeros días posoperatorios, su elevación progresiva al quinto día debe alertar sobre un proceso infeccioso agregado a la respuesta inflamatoria sistémica por la cirugía mayor. Los drenajes peritoneales en la cirugía de Whipple continúan siendo motivo constante de controversia. Actualmente, existe evidencia de estudios clínicos prospectivos de asignación aleatoria, controlados, a favor y en contra de dejarlos de rutina. En los pacientes de la presente serie en los que se dejó drenaje, la amilasa posoperatoria drenada en el día 1 y en el día 4, fue factor de riesgo para mortalidad temprana, señalando los pacientes que más probablemente van a presentar una fístula pancreática de grado C según el International Study Group on Pancreatic Fistula Definition (ISPGF) 4.
Variables como la edad, el cáncer de páncreas, la filtración de la anastomosis páncreas-yeyuno y la trombosis vascular, aunque no mostraron significancia estadística para mortalidad posoperatoria, sí fueron más frecuentes en los pacientes fallecidos, con una clara tendencia a convertirse en factor de riesgo. Probablemente, al aumentar el número de pacientes de esta serie, se aumentaría el poder de la muestra y alcanzarían significancia estadística. Este sería el caso para la edad, dado que la mediana fue de 60 años (rango intercuartílico: 51 a 67), es decir, el 25 % de nuestros pacientes operados tenía más de 67 años.
La edad ha sido ampliamente debatida como un factor de riesgo para mortalidad; aunque hay estudios en que se reporta igual mortalidad por la pancreaticoduodenectomía en pacientes mayores de 80 años en una sola institución, en la mayoría de los estudios multicéntricos se muestra que definitivamente es un factor de riesgo 2,17,18.
Al calcular el RR crudo en el análisis multivariado, tienen significancia estadística el sangrado mayor de 300 ml, el bicarbonato menor de 22,2 mEq/L en el primer día posoperatorio, el pH intraoperatorio menor de 7,34 y la amilasa menor de 2.500 U/ml en el drenaje en el primer día posoperatorio. Estas variables no alcanzan significancia estadística al calcular el RR ajustado, pero, es importante resaltar la clara tendencia que tienen a convertirse en un factor de riesgo; es muy probable que, al aumentar el poder del estudio con una muestra mayor, estas variables sean estadísticamente significativas.
Respecto a la mortalidad a largo plazo, al diferenciar según el diagnóstico definitivo, comparando el cáncer de páncreas con otros tumores, hay un cambio significativo en la expectativa de vida de los pacientes: 8 % a 80 meses en cáncer de páncreas y 55 % en los otros tumores (p=0,001). Este hallazgo se correlaciona con los múltiples estudios que corroboran que el cáncer de páncreas tiene el peor pronóstico a largo plazo entre todos los tumores periampulares 19.
En conclusión, la de Whipple es una cirugía compleja con importante morbilidad y una mortalidad que ha disminuido en las últimas décadas gracias a la centralización en la atención de los pacientes con neoplasias periampulares, el seguimiento y el análisis juicioso de la evolución de estos pacientes permite establecer que en nuestro medio se pueden conseguir resultados comparables a los de otras series en centros especializados del mundo e identificar factores asociados a la mortalidad posoperatoria para detectar aspectos del cuidado médico cuya calidad puede mejorarse.
Agradecimientos
Agradecemos al Proyecto Sostenibilidad, a la Vicerrectoría de Investigación y a la Universidad de Antioquia.
Analysis of the early postoperative mortality in 132 patients that underwent the Whipple procedure at a hospital in Medellin, Colombia
Abstract
Introduction: Pancreaticoduodenectomy is a complex operation with high morbidity and mortality rates, which have been declining in recent decades . The objective of the study was to determine factors associated with early postoperative mortality in patients undergoing the Whipple procedure.
Materials and Methods: A descriptive study of a consecutive series of patients who underwent Whipple surgery at Pablo Tobon Uribe Hospital, Medellin, Colombia, in the period from June 2004 to June 2013 was performed, with bivariate and multivariate analysis of factors associated with early postoperative mortality (defined as death during the first 30 days postoperatively ) .
Results: The 132 Whipple procedure was performed during the study time, period. The factors associated with postoperative 30-day mortality with statistical significance in the bivariate analysis were: operative bleeding (p = 0.014 ), intraoperative pH (p = 0.006 ), amylase value in the drainage in the first postoperative day (p = 0.012 ) and fourth postoperative day (p = 0.023 ) , and C reactive protein ( CRP ) on the fifth postoperative day (p = 0.036 ) .
Multivariate analysis showed intraoperative bleeding of more than 300 ml, bicarbonate levels less than 22.2 mmol/L on postoperative day 1, intraoperative pH less than 7.34, and amylase value in the drainage on postoperative day 1 less than 2500 U / ml, as the factors associated with early mortality, although not achieving statistical significance.
Discussion: Rigorous monitoring and outcome analysis of patients undergoing pancreaticoduodenectomy in our environment can get comparable results to those of other series in specialized centers around the world and identifying factors associated with postoperative mortality serve to detect points where quality of care can be improved .
Key words: pancreas; pancreatic neoplasms; pancreaticoduodenectomy; postoperative complications; mortality.
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Correspondencia:
Jaime Fernando Chávez, M.D.
[email protected]
Medellín, Colombia
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