Melanoma Acral Lentiginoso, Perfusión Aislada de Extremidades

Diseñada por Creech y Krementz en 1956, es un procedimiento que permite aplicar dosis de antineoplásicos en una extremidad, en concentraciones 25 a 30 veces superiores a las de una quimioterapia convencional; permite procedimientos oncológicos de menor morbilidad, incluyendo el salvamento de extremidades, y minimizar la toxicidad sistémica de los antineoplásicos. Consiste en aislar la circulación de la extremidad comprometida y conectarla a un sistema extracorpóreo; al momento de alcanzar una temperatura elevada, se administra el medicamento, de elección melphalan y factor de necrosis tumoral, a través del sistema de perfusión. Está indicado en metástasis en tránsito con presentación múltiple y compromiso extenso del tumor primario de la extremidad; permite el control de la enfermedad y evita la amputación 46-48.

En 1996, Thompson desarrolló la infusión aislada de las extremidades, como una alternativa para la perfusión aislada, la cual es técnicamente simple y de baja morbilidad. Mediante radiología intervencionista, se obtiene acceso vascular a la extremidad afectada por vía inguinal contralateral, con la técnica de Seldinger. Después de confirmar radiográficamente el acceso vascular, se insufla un torniquete en la parte más proximal de la extremidad, y se instila el antineoplásico por vía arterial y se recupera por vía venosa; tiene una duración de dos a tres horas, en promedio 47, 48.

Al compararla con la perfusión aislada, la infusión se diferencia porque: es menos compleja; el acceso vascular es percutáneo; el tiempo de infusión-perfusión es menor; la duración del procedimiento es menor; no requiere perfusionista ni máquina de circulación extracorpórea; se puede practicar con anestesia regional; se puede llevar a cabo en pacientes con enfermedad arterial oclusiva crónica; se puede repetir; las metástasis no son una contraindicación; no requiere transfusión sanguínea de rutina; limita la fuga sistémica, ya que utiliza un sistema de baja presión; puede presentarse hipoxia progresiva y acidosis, y su máxima temperatura es de 39 grados centígrados 47, 48.

Este tipo de tratamiento produce remisión completa 39 a 82 % de los casos. Sin embargo, no existen estudios clínicos de asignación aleatoria que demuestren mejoría en la supervivencia. Los pacientes pueden presentar morbilidad, tanto en la técnica convencional como en la hipertérmica, como linfedema (30 a 40 %), síndrome de los compartimentos (10 a 15 %), neuropatía periférica (5 a 8 %) y riesgo de amputación por toxicidad grave (1 a 2 %). Otros efectos leves y más frecuentes, son eritema, descamación, alopecia, onicólisis, cambios en el color de la piel y dolor, que pueden aparecer en las primeras semanas después del procedimiento y suelen ser transitorios 47, 48.

Radioterapia

La radioterapia con intención curativa, en caso de tumor primario irresecable o de enfermedad concomitante que contraindiquen la cirugía primaria, es una alternativa de tratamiento.

La radioterapia complementaria y adyuvante, sobre las cadenas ganglionares, está indicada cuando hay cuatro o más ganglios con compromiso tumoral con de más de 3 cm, o compromiso extracapsular o de tejidos blandos.

La radioterapia paliativa se usa cuando hay metástasis cerebrales sintomáticas, compresión medular o compromiso óseo 49.

Nuevos Tratamientos

En los últimos años se están desarrollando nuevos fármacos con base en el mejor conocimiento de la biología de la célula tumoral y su interacción con el sistema inmunitario del huésped, con resultados prometedores que pueden aumentar la tasa de respuesta tumoral y su duración, con respecto a la quimioterapia tradicional.

Antes del 2010, los tratamientos sistémicos no mostraron aumento de la supervivencia global en pacientes con melanoma metastásico y solo se observó un leve incremento con interferón como adyuvante.

El ipilimumab, un anticuerpo monoclonal anti- CTLA-4, y vemurafenib, un inhibidor selectivo del BRAF, han mostrado incrementar la supervivencia en pacientes con melanoma metastásico, en estudios de asignación aleatoria 32.

El ipilimumab es un nuevo tipo de inmunoterapia que actúa indirectamente sobre el tumor, al estimular el sistema inmunológico para que reconozca y destruya las células cancerosas. Bloquea una molécula denominada antígeno 4, asociado al linfocito T citotóxico (CTLA- 4), que desempeña un papel importante en la supresión de la respuesta inmunológica normal frente al cáncer; impide esa supresión y, por lo tanto, permite al sistema inmunológico responder a organismos extraños como las células tumorales 32.

Mejoró la supervivencia a largo plazo en un ensayo clínico de fase III, de asignación aleatoria y doble ciego, cuyos resultados se publicaron en junio de 2010 en el New England Journal of Medicine. En los pacientes que recibieron ipilimumab, las tasas de supervivencia a doce meses y a dos años fueron de 46 y 24 %, respectivamente, frente a 25 y 14 % en el grupo de control. Además, los resultados del estudio mostraron que algunos pacientes permanecían vivos después de tres y cuatro años de seguimiento 50.

El vemurafenib está indicado en monoterapia para el tratamiento de pacientes adultos con melanoma no resecable o metastásico, y con mutación del BRAF V600 37. Se trata de una molécula de bajo peso molecular, que se administra por vía oral y es inhibidor de la serina-treonina cinasa BRAF. Las mutaciones en el gen BRAF sustituyen el aminoácido valina en la posición 600 y dan lugar a la activación de las proteínas BRAF, las cuales promueven la proliferación celular en ausencia de los factores de crecimiento que normalmente se requieren 44.

Los resultados preclínicos generados en las valoraciones bioquímicas, han demostrado que el vemurafenib puede inhibir de forma potente las cinasas BRAF mediante la activación de la mutación del codón 600.

La mutación más común del BRAF es la V600E, seguida por la V600K, y corresponde a 95 % de las mutaciones del BRAF encontradas en todos los pacientes con cáncer. En un estudio de asignación aleatoria y de fase III se comparó el vemurafenib con la quimioterapia en pacientes, con melanoma y mutación del BRAF V600E, que no habían recibido tratamiento previo. La tasa de mejoría objetiva fue de 48 %, la reducción del riesgo de progresión de enfermedad fue de 74 % y la reducción del riesgo de muerte fue de 63 %. El uso de inhibidores BRAF se ha asociado con incrementos en las tasas de supervivencia libre de enfermedad y global, en pacientes con melanoma con mutación del BRAF 44.

Supervivencia

La supervivencia a cinco años es de 97 % en el estadio clínico IA, de 92 % en el IB, de 81 % en el II, de 74 % en el III A, de 59 % en el IIIB, de 40 % en el IIIC, y de 15 a 20 % en el IV (Tabla 2). Existen muchos factores que influyen en el pronóstico final; entre los más importantes están la presencia de metástasis a ganglios linfáticos, el espesor de la lesión y la ulceración 15.

Recientemente, en julio de 2013, se publicó en Annals of Surgical Oncology, una serie de casos de 281 pacientes con melanoma, cuyos resultados demuestran que la supervivencia específica libre de enfermedad fue significativamente menor en casos de melanoma acral que en los de melanoma no acral, lo cual quizás refleja alteraciones inherentes a la biología tumoral 51-53.

Tabla 2. Estadio anatómico por grupos y pronósticos

a.  Reproducido con permiso del American Joint Committee on Cancer: Melanoma of the skin. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al, editors. AJCC Cancer Staging Manual. 7th edition. New York: Springer; 2010. p. 325-44.
b.  La estadificación clínica incluye la microestadificación del melanoma primario y la evaluación clínica o radiológica de las metástasis. Según lo convenido, se debe utilizar después de una escisión completa del melanoma primario con evaluación clínica de las metástasis regionales y a distancia.
c. La estadificación patológica incluye la microestadificación del melanoma primario e información patológica sobre los ganglios linfáticos regionales después de una linfadenectomía parcial o total. Se exceptúan los pacientes en estadio patológico 0 o estadio IA; estos no requieren evaluación histopatológica de sus ganglios linfáticos

Acral lentiginous melanoma: bibliographic review

Abstract

Acral lentiginous melanomas, the melanomas most commonly found the distal portions of the limbs, have usually reached more advanced stages than other types of melanoma when diagnosed. Their biologic behavior is more aggressive than in other types of melanoma, so that they have a worse prognosis. It represents 5 to 10% of all malignant melanomas, and is more frequently seen among the Asian, African American and Latin population. The objective of this paper was to complete a review of the current literature, in order to establish the rates of incidence, new findings regarding risk factors, molecular biology, diagnosis and treatment, and the development of new target therapies in the management of advanced and metastatic melanomas.

Key words: melanoma; interferon-alpha; drug therapy; radiotherapy; surgery.

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