Melanoma Acral Lentiginoso, Características Histopatológicas

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Generalmente, estos tumores presentan una fase de crecimiento radial con epidermis hiperplásica y proliferación lentiginosa variable de células melanocíticas atípicas que exhiben dendritas prominentes que se extienden a través de la epidermis. El núcleo es alargado, hiper-cromático y pleomorfo (figura 2), y existen diversos grados de mielinización. La dermis está compuesta por células fusiformes, pero ocasionalmente pueden verse células epiteliodes y pleomorfas. La regresión puede observarse en 39 % de los casos y, el neurotropismo, en 14 % 5, 6, 20.

Epidermis con hiperplasiaFigura 2. En los cortes de piel se aprecia epidermis con hiperplasia seudoepiteliomatosa.
En la capa basal se identifica una proliferación continua de melanocitos con atipia nuclear, nucléolo y ocasionales mitosis.
En la dermis papilar hay incontinencia de pigmento. Hematoxilina y eosina, 10X y 40X.

Encuesta sobre Vehículos en Colombia 🚘 🛣️

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4. Estrato socioeconómico (NSE)*

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5. ¿Cuál es la primera marca que viene a su mente cuando piensa en vehículos?

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6. ¿Qué otras marcas de vehículos vienen a su mente?

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7. ¿Qué otras marcas de vehículos (Camionetas, SUV, automóviles, pickups / camionetas de platón) vienen a su mente?

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8. De las siguientes marcas de vehículos, ¿cuáles recuerda haber visto o escuchado?*

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9. ¿Qué tanto conoce cada una de estas marcas de vehículos?*

Por favor responda sobre cada marca.

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Nada Conocido
Algo conocido
Muy conocido
Chery
Changan
Deepal
BYD
Geely
Great Wall
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MG
Zeekr

10. ¿De qué marca de vehículos recuerda haber visto, escuchado o leído publicidad recientemente?*

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11. ¿De qué otras marcas de vehículos ha visto publicidad?

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12. ¿En qué lugar o medio recuerda haber visto, leído o escuchado sobre estas marcas?

Chery - Changan - Deepal - BYD - Geely - Great Wall - Jetour - MG - Zeekr

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Chery - Changan - Deepal - BYD - Geely - Great Wall - Jetour - MG - Zeekr

13. ¿Qué tanta publicidad ha visto de cada marca?*

Por favor responda sobre cada marca.

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Nada
Poca
Mucha
Chery
Changan
Deepal
BYD
Geely
Great Wall
Jetour
MG
Zeekr
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Chery*

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Changan*

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Deepal*

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BYD*

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Geely*

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Jetour*

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MG*

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Zeekr*

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Chery

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Changan

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Deepal

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BYD

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Geely

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Great Wall

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Jetour

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MG 

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Zeekr

Zeekr

16. ¿Cuál es su percepción general de estas marcas?*

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Negativa
Neutral
Positiva
Chery
Changan
Deepal
BYD
Geely
Great Wall
Jetour
MG
Zeekr

17. ¿Ha comprado vehículos de estas marcas anteriormente?*

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No
Chery
Changan
Deepal
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Geely
Great Wall
Jetour
MG
Zeekr

18. ¿Qué tan probable es que compre un vehículo de estas marcas en el futuro?*

18. ¿Qué tan probable es que compre un vehículo de estas marcas en el futuro?*

Muy improbable
Algo probable
Muy probable
Chery
Changan
Deepal
BYD
Geely
Great Wall
Jetour
MG
Zeekr

En casos de difícil diagnóstico, se recomiendan los estudios de inmunohistoquímica (hmb-45, proteína s-100, melan A, enolasa neurona específica, etc.) o el de reacción en cadena de polimerasa (PCR) para establecer la expresión de moléculas como CDK4, CDKN2A, CCND1, KIT, TP53, RAC1 Y MITF. De esta forma, se hace un diagnóstico histológico más preciso y se determinan las células iniciadoras del melanoma, que conforman una subpoblación de crecimiento lento pero con un gran poder neoplásico in vivo; además, estas expresan algunos marcadores como CD20, CD133, CD24, CD271, o el transportador ABC. Las células iniciadoras del melanoma han demostrado ser las responsables de la alta recidiva de este tipo de tumores, ya que generan el denominado efecto de campo, debido a la presencia de alteraciones moleculares similares a las observadas en el tumor que se ubican adyacentes a la lesión e, incluso, a más de un cm de distancia del borde de resección libre de tumor. Además, estas células son capaces de disminuir la concentración de los antineoplásicos intracelulares, aumentado la producción de bombas de flujo de salida (ABCB5), y pueden evitar el sistema inmunitario mediante simulación al no expresar o enmascarar el antígeno MART 1, tal cual como lo explican Bastian y Berlotto 31-33.

Estadificación

La estadificación del melanoma maligno se hace con base en la clasificación TNM (Tabla 1) propuesta por el American Joint Committee on Cancer (AJCC Cancer Staging Manual), en los siguientes estadios 34, 35:

Tabla 1.
Clasificación TNM El American Joint Committee on Cancer ha designado
los estadios del melanoma mediante la clasificación TNM.

Tumor primario (T)a

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TX

No se puede evaluar el tumor primario (por ejem­plo, melanoma que se ha sometido a legrado o melanoma con acentuada regresión).
T0 No hay prueba de un tumor primario.
Tis Melanoma in situ
T1 Melanomas ≤1,0 mm de grosor
T2 Melanomas de 1,01 a 2,0 mm
T3 Melanomas de 2,01 a 4,0 mm
T4 Melanomas >4,0 mm
Nota: las subcategorías a y b de T se asignan con base en la ulceración y el número de mitosis por mm2, como se muestra a continuación.
Clasificación T Grosor (mm) Estado de ulceración/ mitosis
T1 ≤1,0 a: sin ulceración ni mitosis (<1/mm2)
b: con ulceración o mitosis (≥1/mm2)  
T2 1,01 a 2,0 a: sin ulceración
b: con ulceración  
T3 2,01 a 4,0 a: sin ulceración
b: con ulceración  
T4 >4,0 a: sin ulceración
b: con ulceración  

Tratamiento

Aunque el melanoma se presenta en la superficie de la piel, donde teóricamente debería ser fácilmente diagnosticado y tratado, esto no es así. Su tratamiento es complicado por la naturaleza agresiva del tumor y su impredecible patrón metastásico, lo cual lo hace más letal que otros tumores de patrón sólido. Por lo anterior, el tratamiento del melanoma es fundamentalmente quirúrgico, tanto de la lesión primaria, como del territorio ganglionar de drenaje si se encuentra comprometido por el tumor 5, 6, 20.

N2 2 a 3 a: micrometástasisb
b: macrometástasisc
c: metástasis en tránsi­to/satélites sin ganglios metastásicos
N3 ≥4 ganglios metas­tásicos o ganglios apelmazados o me­tástasis en tránsito o satélites con ganglios metastásicos

LDH= lactato deshidrogenasa

a Reproducido con permiso del American Joint Committee on Cancer: Melanoma of the skin. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., editors.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th edition. New York, NY: Springer; 2010. p. 325-44.
b Las micrometástasis se diagnostican después de una biopsia de ganglio linfático centinela y de haberse completado la linfadenectomía (si es que se llevó a cabo).
c Las macrometástasis se definen como consideran metástasis ganglionares, clínicamente detectables y que han sido confirmadas mediante linfadenectomía terapéutica o cuando la metástasis ganglionar exhibe una extensión extracapsular macrocítica.

Lesión primaria

El tratamiento del melanoma acral lentiginoso es particularmente desafiante debido a la dificultad para obtener los márgenes adecuados y al déficit funcional que se puede originar en la ampliación. Dichas áreas tienen de dos a cinco veces más recurrencia en comparación con otras áreas, debido a los pequeños márgenes utilizados. Históricamente, el manejo de elección del melanoma subungular fue, sin ninguna duda, la amputación del dedo afectado; sin embargo, en los últimos años, se están empleando técnicas más conservadoras que permiten obtener márgenes amplios sin necesidad de amputaciones y sin alterar el pronóstico en comparación con la cirugía radical. En una pequeña serie de casos realizado en 1997, Tseng observó que, cuando el grosor de Breslow era menor de 1,5 mm, el melanoma subungular tenía una menor tasa de metástasis ganglionar, por lo cual sugirió que estaría indicada la escisión local amplia con márgenes de un cm. La cirugía micrográfica de Mohs se considera el tratamiento de elección para el melanoma acral lentiginoso, ya que permite extirpar la lesión completa y preservar la mayor cantidad posible de tejido sano. Sin embargo, tiene la limitación de que, en nuestro medio, son pocos los centros que puedan ofrecer dicha técnica quirúrgica, además del costo requerido 36.

La amplitud de la resección depende del espesor invadido por el melanoma. Para melanomas in situ, se recomienda un margen de resección de 0,5 cm; para los menores de 1,0 mm, uno de 1 cm; para los de 1,01 a 2 mm, uno de 1 a 2 cm; para los de 2,01 a 4 mm, uno de 2 cm; y para los mayores de 4 mm, uno de 2 cm. Estos criterios son también válidos para los melanomas pal¬mares y plantares 37.

El margen quirúrgico puede modificarse según la localización anatómica, por ejemplo, en el rostro. Debe tenerse en cuenta que la resección de la lesión tumoral puede implicar otros procedimientos quirúrgicos, como la amputación, según la localización y la magnitud de la lesión. Si los márgenes de resección son positivos, se debe reintervenir al paciente 36, 37.

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