Materiales y Métodos: Separación Endoscópica de Componentes por Abordaje Subcutáneo

Entre octubre de 2012 y febrero de 2013, se incluyeron en el estudio seis pacientes con hernias centrales ventrales grandes, cuatro mujeres y dos hombres con edad promedio de 52 años (rango, 36 a 64). Cuatro tenían antecedentes de cirugía ginecológica y dos de cirugía de colon, uno de ellos con colostomía. El ancho del defecto oscilaba entre 6 y 10 cm. La mayoría presentaba múltiples defectos.

Se practicó separación endoscópica de componentes con abordaje subcutáneo en todos los pacientes, cuatro en el lado izquierdo y dos en el derecho, seguida por cierre primario abierto de la hernia ventral en una paciente y cierre laparoscópico con sutura autorretenedora (V-Loc) en otros cinco. A todos ellos se les colocó una malla compuesta en posición posterior. No fue necesario practicar la separación endoscópica de componentes bilateralmente en ninguno de los pacientes, aunque es factible hacerlo. Todos han sido evaluados clínicamente en el periodo posoperatorio inmediato y entre 4 y 8 meses después de la cirugía; además, se les practicó una tomografía computadorizada (TC) sin contraste de pared abdominal, a los tres meses.

Técnica quirúrgica

Se administró una dosis de cefalosporina de primera generación durante la inducción de la anestesia. A todos los pacientes se les colocaron medias de compresión dinámica, pero no un catéter urinario.

Los pacientes se acomodaron en decúbito supino con los brazos alineados a lo largo del cuerpo.

Antes de la asepsia de piel, mediante un equipo portátil de ultrasonido, el cirujano identificó la línea semilunar, lateral a los músculos rectos abdominales y la demarcó sobre la piel con tintura indeleble en forma bilateral (figura 1). La preparación de la piel se extendió desde los pezones hasta la parte proximal de los muslos.

 Se practicó una incisión de 12 mm en la fosa ilíaca, lateral a la demarcación de la línea semilunar. Se introdujo un trocar de balón y se avanzó proximalmente sobre la aponeurosis anterior hasta alcanzar el borde costal inferior. El balón se insufló en dos niveles, utilizando entre 8 y 10 insuflaciones (figura 2). El trocar de balón se remplazó entonces por una trocar de 10 a 12 mm. El espacio creado se mantuvo insuflado con dióxido de carbono (CO2) a una presión de 10 mm Hg. Bajo visión endoscópica lateral al puerto de la cámara, se introdujo un trocar adicional de 5 mm (figura 3). No se utilizaron trocares adicionales.

Se hizo una incisión de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, lateral a la línea semilunar, utilizando la demarcación de la piel como guía. La exposición de grasa al incidir la aponeurosis garantizó que se estuviera en el plano adecuado (figura 4). La exposición del músculo indica que la incisión es muy medial y entra en la vaina del músculo recto abdominal, o muy lateral, en el propio músculo oblicuo mayor.

La aponeurosis del oblicuo mayor se incidió desde este punto hasta 4 o 6 cm por encima del borde costal, el cual se identifica fácilmente. Por encima del borde costal la aponeurosis cambia a músculo y éste debe dividirse con cautela para evitar el sangrado. El bisturí ultrasónico es útil en este propósito.

Se disecó progresivamente entre el músculo oblicuo mayor y el oblicuo menor, con tijeras y cauterio, en un plano lateral relativamente avascular, para proveer un máximo de desplazamiento (figura 5). La cámara se rotó inferiormente y la división de la aponeurosis del oblicuo mayor se continuó hasta incluir el ligamento inguinal.

La separación de componentes se midió, obteniéndose más de ocho cm a nivel de la cintura, y no se observó enfisema subcutáneo en el postoperatorio.

No se utilizaron drenes. En los últimos cuatro casos, se volvió a insuflar el espacio subcutáneo al final de la herniorrafia, para confirmar la hemostasia. La separación de componentes endoscópica puede practicarse bilateralmente, aunque no fue necesario en estos pacientes. La técnica descrita se muestra paso a paso en un vi-deo disponible en: https://www.sages.org/video/details.php?id=103929. El reparo laparoscópico de las hernias ventrales inclu-yó la liberación de bridas, la identificación de todos los defectos herniarios y el cierre primario de los defectos utilizando una sutura continua con V-Loc (figura 6). La pared del saco se incluyó con algunos puntos de esta sutura, para disminuir el riesgo de seroma. Se colocó una malla compuesta en posición posterior. Los detalles del reparo de los defectos centrales en la forma descrita, se pueden observar en https://www.sages.org/video/details.php?id=103889. En el caso del reparo abierto de la hernia ventral, se resecó la cicatriz de la piel, se disecó el saco herniario preservándolo de forma que la malla pudiera reposar por encima de él, se disecaron los bordes del defecto, se colocó la malla por debajo del defecto y este se cerró en forma primaria.