Artículo de Revisión: Manejo de la Pancreatitis Enfisematosa

Francisco Gabriel Onieva1, Juana Fernández2, Demetrio Pérez3, María José Espada4,
José Luis Jiménez4, Gerardo Blanco3

Palabras clave: páncreas; pancreatitis aguda necrotizante; choque séptico; abdomen agudo.

Resumen

La pancreatitis enfisematosa es una complicación grave y rara de la pancreatitis aguda grave, cuyo diagnóstico se hace mediante tomografía computadorizada, ante el hallazgo de gas en la celda pancreática. Su manejo depende en gran medida del estado general del paciente, de forma que se comienza con un manejo conservador inicial, planteándose opciones más agresivas ante el empeoramiento del cuadro clínico. Hoy en día, han tomado mayor auge los tratamientos mínimamente invasivos, aunque el desbridamiento quirúrgico sigue siendo el método de referencia en estos pacientes.

Se presenta una revisión amplia de su manejo quirúrgico a raiz de un caso fatal en nuestro servicio.

Introducción

La pancreatitis aguda es una entidad que se puede manifestar mediante una gran variedad de síntomas. El 80 % de los pacientes presenta un desarrollo leve de la enfermedad que requiere manejo sin medidas agresivas. Sin embargo, en 20 % se desarrolla una pancreatitis aguda grave con necrosis pancreática (superior al 40 % en alguna serie)1, pudiéndose precisar tratamiento en una unidad de cuidados intensivos. A este último tipo pertenece la pancreatitis enfisematosa, producida por gérmenes formadores de gas, cuya aparición ensombrece el pronóstico del paciente. Como resultado de este amplio espectro clínico, el tratamiento de la pancreatitis aguda ha estado en constante debate durante los últimos 10 años.

Con ocasión de un caso fatal, nos propusimos hacer una revisión del tema.

Diagnóstico e indicación quirúrgica en la necrosis pancreática infectada

El curso de la pancreatitis aguda grave se puede dividir en dos fases. En la primera existe una respuesta infla-matoria sistémica, en la que el tratamiento de sostén y el de las complicaciones es prioritario (“no existiendo papel para la cirugía”), según el consenso internacional. En una segunda fase, el proceso puede agravarse con una necrosis pancreática y dar lugar no sólo a complicacio¬nes sistémicas, sino que en un tercio de los pacientes se puede producir infección de dicho tejido necrótico como resultado de una translocación de gérmenes entéricos o de intervenciones percutáneas innecesarias2-3.

La infección de la necrosis pancreática está relacionada con la extensión de la propia necrosis intrapancreática o extrapancreática4-5 (sobre todo, si es de más del 50 %), y ocurre en las fases más tardías de la enfermedad, sobre la segunda o tercera semana, aunque no siempre es así; en un estudio sobre necrosis pancreática infectada, la infección se detectó dentro de las dos primeras semanas de iniciados los síntomas hasta en 20 % de los pacientes6. La necrosis pancreática infectada está asociada a una alta tasa de falla multiorgánica y a una mortalidad por encima del 35 %3,7,8.

La pancreatitis enfisematosa es una complicación rara de la pancreatitis aguda grave y su diagnóstico conlleva un mal pronóstico. Es producida por gérmenes forma¬dores de gas, de los cuales, Escherichia coli es el más frecuente9. Estos gérmenes proceden del intestino, por vía hematógena o linfática, o por invasión directa a través de la ampolla de Váter o el conducto de Wirsung por reflujo, por vía transmural a través del colon transverso o por una fístula intestinal adyacente10,11. Son factores de riesgo la inmunosupresión y la diabetes mellitus mal controlada12, así como la insuficiencia renal crónica13.

El algoritmo terapéutico actual de la pancreatitis enfisematosa como manifestación de la pancreatitis aguda grave, tiende a tratar de manera conservadora la fase inicial, mientras que la cirugía debe considerarse en la segunda fase del proceso, excepto en casos seleccionados8. Wig, et al.9, estudiaron de manera retrospectiva 57 pacientes con necrosis pancreática, entre 2002 y 2006, a los que se les practicó necrosectomía; los dividieron en dos grupos, aquellos con gas en la celda pancreática y los que no presentaban gas en la tomografía computadorizada (TC). No se observaron diferencias en cuanto a incidencia de falla multiorgánica, mortalidad, estancia hospitalaria ni otras complicaciones.

El factor más importante para el manejo del paciente es su situación clínica, más que los hallazgos bacte-riológicos o radiológicos, reservándose la cirugía para aquellos con deterioro importante del estado general o con falla multiorgánica14.

Para un buen control de la enfermedad, es muy importante su diagnóstico precoz. La leucocitosis, la febrícula o el shock pueden estar presentes en una pancreatitis con necrosis estéril, por lo cual el reto está en identificar a los pacientes que tienen necrosis pancreática infectada y, en este grupo, practicar la intervención quirúrgica en el momento más adecuado.

Para ello, aparte de la clínica, es fundamental ordenar exámenes de imágenes como la TC15, en la que se puede encontrar gas en el parénquima pancreático y el retroperitoneo, y conocer la extensión de la lesión, así como hallar colecciones líquidas, abscesos o gas portal. Aunque la presencia de aire es patognomónica de infección, es muy rara. Así, ante la fuerte sospecha clínica de infección de la necrosis pancreática, se debe hacer una punción-aspiración con agua fina de las colecciones o necrosis pancreáticas y peripancreáticas16. Con la punción-aspiración con aguja fina se detecta la necrosis infectada con una sensibilidad de 83 a 96 % y una es-pecificidad de 93 %3,17. Una necrosis estéril confirmada por punción-aspiración se puede manejar, prácticamente en todos los casos, de manera conservadora18, mientras que una punción-aspiración positiva podría manejarse con un antibiótico específico pero, además, se precisan acciones más agresivas.

La indicación quirúrgica más frecuente en la pancrea¬titis aguda grave19 es la existencia de necrosis pancreática infectada (sin indicación de drenaje percutáneo o en quienes ha fallado dicho tratamiento). No obstante, la cirugía también está indicada en: el absceso pancreático sin indicación de drenaje percutáneo o en quienes ha fallado dicho manejo; en la necrosis estéril que evoluciona a falla multiorgánica, a pesar de las medidas en la unidad de cuidados intensivos; en la sepsis de origen biliar, como piocolecisto, colecistitis enfisematosa, colecistitis gangrenosa, colangitis aguda (con contraindicación para colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica); en las complicaciones de la pancreatitis aguda, como hemorragia, perforación, etc.; así como ante una pancreatitis aguda fulminante y síndrome ‘compartimental’ abdominal.

En la infección de la necrosis pancreática, la tasa de mortalidad asciende a 100 % en pacientes con falla multiorgánica manejados de manera conservadora20. Sin embargo, con la cirugía, estas tasas están por debajo de 30 % en centros especializados3,21,22.

1 Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital de Llerena, Badajoz, España
2 Cirugía Hepatobiliopancreática y Trasplante Hepático, Hospital Infanta Cristina, Badajoz, España
3 Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Infanta Cristina, Badajoz, España
4 Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Infanta Cristina, Badajoz, España
Citar como: Onieva FG, Fernández J, Pérez D, Espada MJ, Jiménez JL, Blanco G. Manejo de la pancreatitis enfisematosa. Rev Colomb Cir. 2014;29:49-57.