Imágenes con Radioisótopos
Los estudios nucleares se han convertido en parte importante de la evaluación de los pacientes con nódulo tiroideo. Los estudios recientes de la American Thyroid Association y la European Thyroid Association muestran que 23% a 66% de los endocrinólogos obtienen un estudio nuclear de los pacientes que son evaluados por un nódulo tiroideo (17).
Los radioisótopos utilizados con mayor frecuencia son el tecnecio 99 (99mTc) y el yodo 123 (123I). La selección del radioisótopo depende de la preferencia del examinador y del médico nuclear, ya que proveen información similar. El 123I es más fisiológico mientras que el 99mTc rápidamente se elimina de la glándula tiroidea antes de que se organice en la glándula, lo que permite un menor tiempo de escaneo (20 a 30 minutos). El escaneo del 123I se debe realizar después de 24 horas de su administración y puede durar de 4 a 6 horas. La resolución de imagen es mejor con el 99mTC. La exposición a la radiación es similar para los dos agentes y no es significativa; la exposición de radiación de todo el cuerpo con 123I o 99mTC es de 0,04 cGy y 0,07 cGy, respectivamente (18,19).
Aproximadamente, 80% a 85% de los nódulos son ‘fríos’ en la gammagrafía y 14% a 22% de éstos, finalmente, pueden ser malignos; 5% de los nódulos son ‘calientes’ y el restante 10% a 15% son indeterminados en la gammagrafía. Se ha sugerido que estos nódulos indeterminados tienen un riesgo mayor de malignidad que aquéllos que son catalogados como ‘calientes’, los cuales pueden llegar a ser malignos entre el 10% y el 36%. Finalmente, cuando se agrupan nódulos ‘calientes’ y ‘fríos’ la sensibilidad de la gammagrafía para detectar nódulos malignos es de 89% a 93%, pero la especificidad es solamente de 5% con un valor diagnóstico positivo de 10% solamente (20,21).
Aunque la gammagrafía no ofrece un diagnóstico adicional, es una herramienta importante junto con la biopsia por aspiración con aguja fina y la ecografía; por lo tanto, las siguientes son indicaciones para la realización de la gammagrafía:
• Identificación de un nódulo tiroideo funcional cuando la TSH está disminuida,
• Cuando la biopsia por aspiración con aguja fina reporta una neoplasia folicular o sospechosa (el hallazgo de nódulos calientes disminuye la probabilidad de malignidad), y
• detectar metástasis en el cuello en el seguimiento.
Tomografía Computadorizada
Aunque la tomografía computadorizada (TC) es un examen con alta sensibilidad para detectar nódulos tiroideos, tiene un papel muy limitado en el manejo inicial de los pacientes con nódulos tiroideos. La TC es útil si el nódulo está presente en los pacientes con tiroides grandes que hacen difícil la palpación. La TC es más útil para detectar tejido tiroideo en zonas retrotraqueales y retroclaviculares y ayuda a evaluar la zona mediastinal y las adenopatías cervicales.
La cantidad de yodo dentro de la tiroides incrementa la definición de ella, incluso sin materiales de contraste. Es preferible obtener una imagen de la tiroides sin contraste porque su uso retrasaría cualquier otro examen por tomografía por 4 a 8 semanas ya que el tejido tiroideo se satura de estos agentes.
Resonancia Magnética
La resonancia magnética (RM) juega también un papel mínimo en los pacientes con nódulo tiroideo y es más costosa que la TC y la ultrasonografía. Este examen permite la identificación de invasión extraglandular y compromiso de vasos del cuello. Una de las ventajas de la resonancia magnética es el uso de materiales de contraste (gadolinio) que no interfieren con otros estudios nucleares.
Tancredo y colaboradores reportaron el uso de gadolinio en el estudio de los pacientes con nódulo tiroideo, en una serie de 31 pacientes en quienes se informó que la punción con aguja fina había sido sospechosa o maligna: cada nódulo se evaluó con un examen antes y después del gadolinio.
Luego, se realizó tiroidectomía en estos pacientes y los exámenes histopatológicos se compararon con los estudios de resonancia nuclear; se encontró que la sensibilidad y la especificidad para detectar nódulos cancerosos eran de 42% y 76%, respectivamente, para los nódulos que eran menores de 5 mm. Concluyeron que estas técnicas pueden ser útiles para los nódulos mayores de 5 mm cuando la lesión es sospechosa en la punción con aguja fina y puede disminuir el número de cirugías (22).
Ultrasonografía
La ultrasonografía es el método más útil para la evaluación de los pacientes con nódulo tiroideo; una ultrasonografía moderna se realiza con trasductores de frecuencia (7 a 13 MHz) y pueden detectar nódulos sólidos de 3 a 4 mm y nódulos quísticos de 2 mm de diámetro (23,24). Marquese y colaboradores investigaron el uso rutinario de la ultrasonografía en el centro de estudios del nódulo tiroideo en Brigham and Women’s Hospital. La ultrasonografía cambió el manejo clínico en 44% de los pacientes con nódulo tiroideo que fueron remitidos para su estudio. Los hallazgos que cambiaron el manejo de estos pacientes fueron: la presencia de múltiples nódulos, la falla en la identificación de nódulos y los pequeños nódulos solitarios menores de 1 mm. Con base en sus estudios concluyeron que en el estudio de los pacientes con nódulos tiroideos se debe considerar la ultrasonogafía (25).
Los nódulos pueden ser sólidos o quísticos en la ultrasonografía (26). Los nódulos quísticos puros son muy pocos comunes (menos de 1%), y los nódulos parcialmente quísticos, 20%. Las lesiones quísticas se reportan como de baja probabilidad de ser malignos (0,5% a 3%). El hallazgo de un nódulo puramente quístico no debe descartar la posibilidad de practicar una punción y aspiración con aguja fina; igualmente, los nódulos sólidos conllevan un riesgo mayor de que sean malignos (10%). Muchos estudios se han enfocado en los hallazgos ecográficos para determinar el riesgo de neoplasia maligna pero ninguno de ellos ha descubierto una característica definitiva que confirme que un nódulo sea maligno o que no lo sea (27).
Las características ecográficas que sugieren un proceso maligno se describen en la tabla 1. Una señal hipoecoica es más típica de un nódulo maligno (28,29); sin embargo, muchos estudios también han demostrado neoplasia maligna en los nódulos benignos. Los nódulos benignos, como los adenomas, están generalmente rodeados de una cápsula bien definida que muestra un signo de diana en la ecografía; los depósitos de calcio pueden ser finos en los pacientes con cáncer papilar, que corresponden a los cuerpos de Psammoma que se encuentran en la histología.
Kakos y colaboradores reportaron una serie de 82 nódulos solitarios que fueron estudiados con ecografía y manejados quirúrgicamente; la ultrasonografía demostró que 22 pacientes tenían calcificaciones en sus glándulas tiroideas. Se compararon los estudios histopatológicos con la ultrasonografía preoperatoria. Notaron una incidencia de malignidad de 55% en los pacientescon nódulos solitarios con calcificaciones versus 23% de los pacientes con nódulos sin calcificaciones.
En otro estudio, Takashima y colaboradores reportaron una serie de microcalcificaciones con especificidad del 93%. Coiné y colaborados aplicaron múltiples estudios de regresión en cinco hallazgos diferentes (margen, forma, estructura del eco, ecogenicidad y calcificación) en un estudio retrospectivo de 329 nódulos (todos mayores o iguales a 5 mm) los cuales fueron estudiados con ultrasonografía; luego, los pacientes fueron sometidos a tiroidectomías. Al comparar los resultados con los estudios histopatológicos, 267 pacientes tenían carcinoma no folicular y 64 neoplasia folicular. Su sensibilidad en el diagnóstico preoperatorio fue de 86,5% en los pacientes con neoplasia no folicular y 18,2% en los pacientes con neoplasia folicular; la especificidad fue de 92% y 89%, respectivamente (30).
La ultrasonografía es segura, no es invasiva, no es radioactiva y debe ser usada juiciosamente; las recomendaciones para la ultrasonografía son:
• Palpación negativa o difícil de palpar los nódulos para la biopsia por aspiración con aguja fina;
• Seguimientos de los pacientes con nódulos tiroideos que son manejados médicamente o con observación, y
• Biopsia por aspiración con aguja fina reportada como no diagnóstica, para practicar una nueva biopsia por aspiración con aguja fina.
El uso rutinario de la ultrasonografía no está indicado en estos momentos debido a sus costos, la interpretación subjetiva y la existencia de estudios alternativos como la biopsia por aspiración con aguja fina. El análisis citológico de las muestras aún es el examen estándar para los pacientes con nódulo tiroideo. El mejor uso de la ultrasonografía es en combinación con los estudios con la biopsia por aspiración con aguja fina.
