XXXIII Congreso Nacional, Apendicectomía Laparoscópica de Rutina: Manejo Actual y Favorable de la Apendicitis Aguda

F. Arias, K. Ford, D. Gómez, G. Herrera,
B. Guerra, Eduardo Londoño, Manuel Cadena,
Ricardo Nassar, Roosevelt Fajardo
Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C.

Introducción. La apendicitis aguda es la entidad más frecuente en el campo de la cirugía general. Su tratamiento por vía laparoscópica es un tema controversial. El número de pacientes intervenidos por vía laparoscópica se ha incrementado a nivel mundial. El objetivo de este trabajo es describir nuestra experiencia en este procedimiento.

Materiales y métodos. Se realizó un análisis retrospectivo de todos los casos consecutivos de apendicectomía por vía laparoscópica intervenidos en la Fundación Santa Fe de Bogotá, desde septiembre de 2004 hasta abril de 2007.

Resultados. Se identificaron 266 pacientes consecutivos (160 mujeres y 106 hombres) con una edad promedio de 30.9 años; 122 (45,8%) pacientes se encontraban en fase edematosa, 127 (47,7%) con apendicitis supurativa y 6 (2,2%) con perforación; 11 (4,1%) pacientes no tenían cambios histológicos apendiculares pero presentaban patología ginecológica. El tiempo operatorio promedio fue de 62 minutos y el tiempo de estancia hospitalaria promedio fue de 24,9 horas; 31% de los pacientes fueron dados de alta antes de 12 horas. La tasa de infección en apendicectomía por laparoscopia fue de 1,12%. No se convirtió ningún paciente a laparotomía en esta serie? No hubo casos de mortalidad, ni complicaciones mayores relacionadas con la técnica quirúrgica.

Conclusión. En nuestro medio, la apendicectomía laparoscópica como procedimiento rutinario ha demostrado ser una técnica segura en casos de apendicitis aguda con o sin peritonitis. Tiene gran impacto en la disminución de la tasa de infección del sitio operatorio y en la estancia hospitalaria.

Utilidad de la Laparoscopia Diagnóstica en el Paciente con Dolor Abdominal. Revisión de 200 Casos

Sergio Diaz, Felipe Vanegas, Rafael Meza,
Eugenia Lopez, Francisco Ochoa
Clínica CES – Universidad CES

Introducción. Uno de los principales aportes de la cirugía minimamente invasiva ha sido el uso de la laparoscopia como método diagnostico y terapéutico en el paciente que se presenta al servicio de urgencias o a la consulta medica con dolor abdominal. Por medio de esta técnica, que ha sido cada vez mas perfeccionada, el cirujano tiene la posibilidad de realizar diagnósticos certeros, disminuir las laparotomías innecesarias, la estancia hospitalaria y el tiempo de recuperación
postoperatorio.

Objetivo. Evaluar las indicaciones, resultados diagnósticos y terapéuticos de la laparoscopia diagnostica en la paciente con dolor abdominal, en nuestro medio.

Se busca describir la experiencia de su uso en una serie de casos.

Materiales y métodos. Serie de casos. Se realizo una revisión de 227 historias clínicas, del archivo de la clínica CES, entre 1998 y 2006.

Población. Pacientes mayores de 15 años, que acudieron al servicio de urgencias o la consulta medica con diagnostico de dolor abdominal (Agudo o crónico), a los cuales se les realizo laparoscopia diagnostica.

Procesamiento y análisis. Análisis tipo descriptivo. Se calcularon proporciones con intervalos de confianza según cada variable

Resultados. Se revisaron 227 casos de pacientes mayores de 15 años con dolor abdominal agudo de cualquier origen que ingresaron a la institución entre febrero de 1998 hasta diciembre 2006. Se excluyeron aquellos pacientes en los cuales el objetivo de la laparoscopia fue el estadiaje de neoplasia abdominal, el estudio de hepatopatías o la ascitis en estudio.

La principal indicación fue el dolor abdominal agudo con un 45 % , seguido de el dolor pélvico crónico con el 43%. De los pacientes llevados a cirugía se llego a un diagnostico por laparoscopia en el 80,5% y se realizaron un 57 % de procedimientos. El porcentaje de conversión a cirugía abierta fue del 2 % y el porcentaje de complicaciones fue del 5 %.

Conclusión. La laparoscopia diagnostica es una herramienta de gran utilidad diagnostica y terapéutica en el paciente con dolor abdominal. Permite además de la eficacia diagnostica una serie de procedimientos que llevan a la resolución de la patología sin someter al paciente a un stress quirúrgico mayor. La tasa de conversión y complicación es muy baja, constituyéndose en una técnica segura y de gran aplicabilidad en nuestro medio.

Colecistectomía Laparoscópica. Experiencia en el Hospital de San Juan de Dios de Calí

Luis Fernando Pino O., Giovanni Ascione,
Ángela Mercedes Muñoz, Sandra Lorena Quintero
Hospital de San Juan de Dios. Cali. Docente Departamento
de Cirugía, Universidad del Valle.

Hipótesis. Los resultados de la Colelap en Hospital San Juan de Dios son óptimos.

Materiales y métodos. Estudio prospectivo descriptivo. Se realizó seguimiento de pacientes llevados a Colelap, Mayo 2006-Marzo 2007. Se incluyó pacientes con cuadro de cólico biliar, ecografía hepatobiliar con colelitiasis llevados a Colelap. Se excluyó pacientes con colangitis y pancreatitis. Se recogió datos que incluyó variables demográficas, afiliación al régimen de salud, antecedentes, clínica, ecografía, hallazgos y tiempo quirúrgico, complicaciones, conversión, reintervenciones, infección de la herida quirúrgica, patología y mortalidad. Se realizó un análisis descriptivo.

Resultados. Incluyó 149 pacientes. 16.1% edades entre 26-30 años, 13.4% 36-40, 10.7 % 21-25 y 10.1% 31- 35 y 41-45 años. 7.4% 51-55 años y >70. 82.5% régimen subsidiado, 17.4% particulares. 18.8% hombres y 81.2% mujeres. 77.8% electivos, 22.2% urgencias. 67.1% Colelitiasis, 22.8% colecistitis aguda, coledocolitiasis <4%. 57.7% sin comorbilidades, 30.2% otros antecedentes. 8.1% hipertensión arterial y 0.7% hipertensión y diabetes. 91% sin dificultad. Dificultad por neumoperitoneo (2%), trocares y luz 0.7%.

49% tiempo promedio 30-60 minutos, 40,3% 61-90, 4% 91-120, 4% 120- 150 y 2% >150. 0,7% <30.

Lesión vía biliar 1,3%. 98.7% ninguna. 100% sin perforación intestinal. 4.7% conversiones. 28.6% fallas en el equipo, 28.6% adherencias, 28.6% sangrado, 14.2% ambos. 98.7% sin infección de la herida quirúrgica. Infección superficial 1.3%. 98.7% no reintervenciones. Reintervención abierta. Patología 77.2% colecistitis crónica con colelitiasis, 16.1% colecistitis crónica, 6.7% sin reporte. Seguimiento 27.5% < 1 mes, 24.2% 1-2 meses, 3.3% >2 meses. 45% sin control. No mortalidad.

Conclusiones. La Colelap es segura y eficaz, ninguna mortalidad y morbilidad por lesión de la vía biliar de 1.3%. Tasa de conversión (4.7%) aceptable. Primera causa de conversión: dificultad para disecar el calot, segundo el sangrado. Tiempo promedio 30-60 minutos.

Riesgo de Infección del Sitio Operatorio en Pacientes Politraumatizados Transfundidos con Sangre Autóloga Comparada con Heteróloga

María Isabel Villegas, Carlos Hernando Morales,
Andrés Ochoa
Grupo Trauma y Cirugía, Departamento de Cirugía, Universidad
de Antioquia, Hospital Universitario San Vicente
de Paúl, Medellín

Objetivo. Determinar la asociación entre infección del sitio operatorio profundo y el uso de transfusiones.

Materiales y métodos. Es un estudio de cohortes, prospectivo, de los pacientes que requirieron laparotomía urgente por trauma, que fueron transfundidos.

Resultado. El riesgo de infección fue mayor cuando se transfundió con sangre heteróloga (RR=4,9) y mixta (RR=5,5), que cuando se hizo autotransfusión. Cuando se ajustó el riesgo de infección, fue mayor en los que tuvieron contaminación abdominal, Indice de trauma abdominal (ATI) mayor de 24 e ingreso a la unidad de cuidado intensivo. Aunque el riesgo siempre fue menor para los pacientes autotransfundidos, después de ajustar esa diferencia entre los tipos de transfusión no fue estadísticamente significativa.

Conclusiones. Las variables determinantes para la aparición de ISO en el paciente politraumatizado que es transfundido son: ingreso a la unidad de cuidado intensivo, contaminación de la cavidad abdominal, lesión de víscera hueca y ATI mayor de 24.

Después de ajustar por estas variables, no se encontró diferencia estadística significativa entre los tipos de transfusión para desarrollar ISO. Esta ausencia de diferencia puede ser clínicamente importante, puesto que, en la atención del paciente politraumatizado, transfundir con sangre autóloga tomada directamente del campo quirúrgico no aumenta la incidencia de ISO y es un arma invaluable en el manejo del paciente en choque.

Valor de la Exploración Digital como Factor pronóstico de Lesión Diafragmática en Pacientes con Heridas por Arma Cortopunzante en la Región Toracoabdominal, Estables Hemodinámicamente y con ¿Abdomen Negativo? y ¿sin Signos de Abdomen Agudo?

Adolfo González Hadad, Bernardo Ayala
Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle,
Santiago de Cali, Valle.

Hipótesis. La exploración digital es el método más costo-eficiente para predecir lesiones del diafragma en pacientes con heridas por arma cortopunzante en la región toracoabdominal, con estabilidad hemodinámica y ¿sin signos de abdomen agudo? ¿abdomen negativo?

Materiales y métodos. Este es un estudio descriptivo y prospectivo realizado durante un año, entre el 1º de enero del 2003 y el 31 de diciembre de 2003, en los hospitales San Juan de Dios y Mario Correa Rengifo de Cali.

La metodología del estudio incluyó: estandarización de la técnica para la exploración digital de la herida; asepsia y antisepsia de la herida traumática con soluciones yodadas, infiltración de la herida traumática mediante un bloqueo de campo con lidocaína al 2% a una dosis de 5 mg/kg e, inmediatamente antes de iniciar la exploración, una dosis endovenosa de morfina, 0,1 mg/kg de peso, o meperidina, 10 mg/kg de peso en dosis única.

El explorador (residente de cirugía o cirujano) introducía el dedo índice por la herida traumática y consignaba en el registro tres posibilidades: positiva, negativa o dudosa. Posteriormente, mediante visualización directa con laparotomía o laparoscopia, se estableció si había lesión diafragmática o si no la había. Además, se consignaron variables demográficas, resultados de la radiografía de tórax, lesiones asociadas, ruptura del guante y tamaños de las heridas en piel y diafragma.

Criterios de inclusión. Se incluyeron los pacientes mayores de 13 años, con tensión arterial sistólica mayor de 100 mm Hg, sin signos de irritación peritoneal, con heridas por arma cortopunzante y localización en la región toracoabdominal, definida como el área comprendida, por delante, entre el quinto espacio intercostal y el reborde costal, y por detrás, entre el ángulo inferior de la escápula y el borde inferior de la última costilla. No se incluyeron las heridas toracoabdominales derechas posteriores, por la protección que confiere el hígado a estas localizaciones.

Criterios de exclusión. Se excluyeron quienes no cumplieran con los criterios de inclusión y en los que no fuera diligenciada completamente la hoja de registro.

Resultados. Ingresaron al estudio 67 pacientes, 60 hombres (92%) y 5 mujeres (8%), y se excluyeron 3 por no tener el registro completo de los datos. La edad promedio fue de 25 años.

Se registraron como dudosos 7, que corresponden a 11% del total. De los 64 pacientes, 25 (39%) tenían lesión de diafragma y 39 (61%) no tenían lesión diafragmática.

Se realizó el análisis con la tabla de cuatro cuadrantes:

– A: verdaderos positivos: 15
– B: falsos positivos: 4
– C: falsos negativos: 10
– D: verdaderos negativos: 28

Sensibilidad: 15/15+10×100=60%
Especificidad: 28/28+4×100=87,5%
Valor pronóstico positivo: 15/15+4×100=79%
Valor pronóstico negativo = 28/28+10×100=73,6%

Conclusión. En nuestras manos, la exploración digital para determinar si hay lesión diafragmática o si no la hay, tiene un pobre desempeño que se expresa en el número de pacientes dudosos (11%), el alto porcentaje de falsos negativos (15%) y la baja sensibilidad, especificidad y valores pronóstico negativo y positivo. Por lo anterior, no recomendamos la exploración digital como método diagnóstico para determinar si un paciente tiene lesión diafragmática o si no la tiene.

Por lo tanto, en el Departamento de Cirugía de la Universidad del Valle continuaremos utilizando la visualización directa del diafragma mediante laparoscopia, si no existe compromiso pleural, o por toracoscopia, si existe compromiso pleural y se requiere colocar un dren pleural.

En aquellos lugares donde no exista este recurso, se debe insistir en la laparotomía rutinaria como método diagnóstico por la alta probabilidad de lesión diafragmática (probabilidad antes del test) que tienen los pacientes con heridas por arma cortopunzante en la región toracoabdominal sin signos de irritación peritoneal y con estabilidad hemodinámica que, para el presente estudio, fue de 39%.