Lesiones de Causa Externa: Discusión

En las Américas, el 9,4% de las muertes son producidas por lesiones de causa externa, con la siguiente distribución: 60,3% por lesiones no intencionales, 26,8% por homicidios, 12,4% por suicidios y 0,5% por intervención legal y guerra. De estos homicidios, el 28,7% se presenta en jóvenes entre 15 y 24 años. La tasa de homicidios por cada 100.000 habitantes para este grupo de edad varía entre los diferentes países: Colombia 267, Venezuela 69, Ecuador 26, Puerto Rico 93 y Brasil 72 (1, 2). La diferencia en los porcentajes presentados se debe a que este estudio se basa en estadísticas de pacientes que consultaron a un servicio de urgencias, por eso el porcentaje de lesiones intencionales es mayor en este estudio mientras el de lesiones auto-inflingidas es menor.

Recientemente se publicó que en los últimos años las muertes violentas han disminuido, pero han aumentado las lesiones (13). Las lesiones no intencionales obedecen a circunstancias y factores sociales, educativos, ambientales, económicos, culturales, políticos, urbanísticos y jurídicos (2), que relacionados entre sí constituyen un daño mayor a la población.

En cuanto a los factores de riesgo, pertenecer al género masculino es un marcador de riesgo presente en la mayoría de los estudios sobre el trauma (1). El presente estudio mostró que los hombres tienen tres veces más riesgo que las mujeres para una lesión intencional y al mismo tiempo una lesión de mayor gravedad. El alto porcentaje de hombres asociado con lesiones de causa externa contribuye negativamente en la fuerza laboral del sector. De otra parte, la edad también se comportó como marcador de riesgo cuando los pacientes estaban en la edad productiva (15-64 años), pues dichos pacientes tuvieron 15 veces más riesgo de tener una lesión intencional que la población pediátrica o adulta mayor.

La variedad de mecanismos de trauma es tan amplia como las lesiones que causan en los pacientes (11). Las manifestaciones de la violencia en la región presentan gran heterogeneidad según el ámbito (urbano o rural), entre regiones, entre ciudades y dentro de las ciudades y por grupos socioeconómicos (1). Las condiciones de vida (factores estructurales: pobreza, baja educación, impunidad) son determinantes en la generación de factores de riesgo para la violencia intencional. En el presente estudio no fue posible establecer una asociación entre los grupos comparados para las variables educación o estrato económico debido a que dada la procedencia de los pacientes de una misma área no se encontraron diferencias en cuanto a estas características; sin embargo, es importante resaltar que la educación de las poblaciones es una estrategia fundamental para mejorar las condiciones de vida, el acceso a fuentes de empleo y el mejoramiento del ingreso. Es conocida la correlación positiva entre el nivel educativo y el ingreso, y negativa entre la educación y las tasas de violencia (2).

En América Latina, uno de los principales factores de riesgo es el consumo de bebidas alcohólicas, especialmente durante los fines de semana y días festivos, y la amplia disponibilidad de armas de fuego (1). Este es el factor de riesgo con mayor posibilidad de modificación a través de intervenciones poblacionales. Los resultados muestran una asociación fuerte entre el consumo y la presencia de lesiones intencionales y por lo tanto de la gravedad de la lesión. El consumo de bebidas alcohólicas está determinado por patrones culturales que promueven su uso como un símbolo de estatus dentro del grupo social y la sensación de fortaleza al poder asimilar grandes cantidades de las bebidas. Se ha descrito que los factores genéticos y biológicos, así como el consumo de bebidas alcohólicas y drogas aumentan la predisposición a exhibir conductas agresivas y violentas (1). Desde el punto de vista orgánico, el alcohol produce una inhibición de los centros neurológicos superiores que controlan el pensamiento razonado, se liberan los impulsos y las emociones llevando a conductas impropias y muy posiblemente agresivas cuando se tienen este tipo de tendencias de comportamiento. El análisis realizado muestra que al intervenir este factor en la población se podrían disminuir los casos de violencia intencional casi en 65%, que corresponde a la fracción atribuible poblacional.

El consumo de sustancias psicoactivas también se comportó como un factor de riesgo fuertemente asociado con la presencia de lesiones intencionales. Desde el punto de vista epidemiológico, el consumo de alcohol y de sustancias psicoactivas genera sinergia en cuanto a la probabilidad de presentar lesiones debido a un aumento en el riesgo calculado por las razones de disparidad. Desde el punto de vista poblacional, el consumo de sustancias psicoactivas representa un factor agravante del problema de la violencia debido al deterioro psicosocial que presentan los adictos y la degradación de sus condiciones personales.

La violencia es un fenómeno complejo con múltiples causas que se relacionan entre sí. Para combatir la violencia es necesario identificar los factores de riesgo del comportamiento violento (1). Las lesiones intencionales y los homicidios constituyen una de las formas más graves de violencia en el momento, puesto que niegan el derecho fundamental a la vida y se han convertido en una fuente constante de expresión del fenómeno. La implementación de un SVE garantiza una continua vigilancia de la dinámica de las lesiones en la población e identifica su asociación con intencionalidad.

Las estrategias para la prevención de la violencia están basadas en el enfoque epidemiológico de la violencia.

La descripción del evento ha permitido encontrar los grupos poblacionales con mayor riesgo y ubicarlos geográficamente; hasta el momento gran cantidad de los casos de lesiones intencionales se ubican en dos localidades (barrios) del área de influencia del HMCR.

La epidemiología concibe a la violencia como un problema de salud pública puesto que causa muerte e invalidez, incrementa la frecuencia en el consumo de alcohol y sustancias psicotrópicas, aumenta el riesgo de enfermedades de transmisión sexual y tiene impactos sobre la depresión y otros trastornos mentales (1).

En este contexto, la vigilancia de lesiones de causa externa es una preocupación de orden mundial que requiere intervenciones efectivas tanto por la magnitud de sus consecuencias en la vida de quienes las sufren como por la posibilidad de realizar acciones preventivas que contribuyan a la disminución de su ocurrencia. Entre los diversos tipos de SVE, en los de carácter centinela se escoge una o más instituciones para determinar la tendencia, focalizar actividades de VE y sugerir intervenciones preventivas. En general, no tienen representatividad poblacional pero sí el mérito de llamar la atención en forma especial sobre situaciones de riesgo y cumplen por ello una función clave para la toma de decisiones (14).

El equipo directivo del HMCR ha promovido el análisis y discusión de los resultados del sistema de vigilancia, ha propiciado espacios de concertación entre el equipo médico, las directivas y los representantes de las organizaciones comunitarias para la definición de políticas a niveles institucionales, sectoriales e intersectoriales.

A nivel institucional, se han fortalecido los departamentos de psicología y trabajo social con el propósito de dar una respuesta más integral a la atención de las personas con lesiones de causa externa. A pesar de los esfuerzos institucionales, se observa que existe una debilidad en la definición y operatividad de políticas de ámbito local y regional que complementen las institucionales. Aspectos como la prevención del trauma no han sido tomados en cuenta, a pesar de ser ésta la principal causa de pérdida de muchos años de vida productiva de los colombianos (3). Los programas de prevención de la violencia y/o lesiones buscan abordar el problema desde tres niveles: el primero de prevención primaria, que está dirigida a la población en general con el fin de evitar conductas agresivas; el segundo nivel se orienta a identificar grupos humanos vulnerables para intervenir los factores de riesgo cuya presencia aumenta la probabilidad de ocurrencia de los eventos y a alterar los mecanismos del trauma con la intención de disminuir la severidad del mismo, y el tercer nivel se orienta a individuos que ya han ejercido conductas violentas o han sido víctimas de la misma, buscando mejorar las condiciones de atención de los pacientes con la finalidad de reducir la discapacidad generada como consecuencia del trauma y permitir una reintegración temprana a la vida laboral y social.

El primer paso para el diseño de estrategias para la reducción de la violencia es contar con mejor información sobre la incidencia de la misma y los factores de riesgo, con el propósito de que los SVE de la violencia a nivel nacional, regional y local pueden contribuir significativamente.

Es importante que estos sistemas brinden información oportuna sobre los factores de riesgo a nivel local (1). Se considera como fortaleza de este estudio poder mostrar de manera estadística la asociación de ciertos factores con intencionalidad de las lesiones y calcular su FAP. Así mismo, una debilidad de este estudio es el subregistro en algunos datos, sobre todo en pacientes con violencia interpersonal o agresión sexual y en cuanto al consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas, que puede corregirse mediante una mejor capacitación al personal médico que realiza la entrevista o la implementación sistemática de exámenes.

En el estudio se describe cómo las lesiones intencionales se asocian con traumas más severos, que involucran más frecuentemente regiones corporales específicas, y que por tanto orientan la atención que deben prestar los servicios de salud, respecto a la oportunidad y las especialidades requeridas, para disminuir la morbilidad y las secuelas derivadas del trauma, pues se ha descrito que es exigua la rehabilitación de los pacientes víctimas del trauma (3). Según los resultados de este estudio, en el Servicio de Urgencias deben garantizarse atención de Ortopedia y Traumatología y de Cirugía General oportuna dado que las lesiones más prevalentes comprometen las extremidades y las más graves el tórax y abdomen.

Sin embargo, en el ámbito de la atención hospitalaria, no debe limitarse a la evaluación necesaria e impostergable de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias y atención médica permanente mirando el tema de la violencia desde la perspectiva descriptiva del tipo de lesión y su tratamiento, ni a llevar un registro minucioso de los muertos que suceden diariamente, sino ampliar la visión a las causas que generan este tipo de consulta para conocer cómo combatirlas. El sector salud debe difundir esta información a todos los actores y niveles que sea preciso y orientar también las acciones apropiadas de promoción de las conductas en vida saludable y de prevención de las situaciones o conductas de riesgo, para evitar la ocurrencia de hechos violentos que atenten contra la salud y pongan en peligro la vida de los ciudadanos (5, 15).

El enfoque epidemiológico se enfatiza en la combinación de estrategias múltiples en extensos grupos de la población, puesto que se pueden esperar efectos más amplios cuando se tratan varios factores de riesgo simultáneamente y cuando se realiza una intervención temprana (en los primeros años de la niñez) sobre los mismos. En general, la prevención de la violencia es más eficiente que las acciones de control de la violencia (1).

No hay duda que la coordinación intersectorial y la colaboración de grupos con objetivos comunes no sólo fortalecen las posibilidades de éxito de proyectos como estos, sino que son indispensables por tratarse de problemas eminentemente sociales (14). La interacción con la red de salud pública local es indispensable desde el fortalecimiento del traslado de los pacientes hasta la caracterización de los niveles de atención.

Como igualmente sucede con equipos interdisciplinarios al interior de las instituciones, que brinden apoyo constante y oportuno a los pacientes, a partir de estrategias de intervención establecidas que repercutan efectivamente en la vida de las poblaciones, se decidió iniciar una estrategia de atención integral de los pacientes, involucrando los servicios de psicología y trabajo social, para intervenir más oportunamente en los factores psicosociales y biológicos identificados en el estudio.

Para el futuro este SVLCE permitirá observar el resultado de la implementación del programa de salud mental entre los pacientes con lesiones de causa externa mediante la evaluación del impacto de la intervención en crisis de psicología respecto a la disminución en los niveles de ansiedad de los pacientes. Si la administración municipal utiliza estos resultados del estudio para diseñar estrategias de intervención dirigidas a los factores de riesgo modificables identificados, se podría medir la disminución en la incidencia de lesiones violentas.

Intent-Associated Factors in Injuries of External Cause

Abstract

Introduction: The increase in the incidence of intentional and nonintentional injuries has become an important public health problem. There has been a recent emphasis on the importance of investigating the «causes» of violence in order to define how to prevent them. The purpose of the present study was to identify factors associated with intentional injuries.

Materials and methods: An analytic study was designed based on the registry of the epidemiologic surveillance system of Hospital Mario Correa Rengifo, Cali, Colombia. All patients were included and the descriptive and association measures were calculated.

Results: Among the 5,236 persons that were seen because of injuries of external cause in the period November 2003- ecember 2005, we found that 64% were nonintentional, 32.6% were interpersonal intentional, and 1.6% were self-inflicted. Intentional lesions exhibited positive association with the male sex (OR 8.89), alcohol and or illegal drug consumption (OR 5.61), penetrating stab wounds (OR 23.85), abdominal trauma (OR 7.90), thoracic trauma (OR 7.00), systemic trauma (OR 2.19), and cervical trauma (OR 1.88). Intentional lesions showed a lower Revised Trauma Score (RTS) in comparison with nonintentional lesions (OR 2.32).

Conclusions: The hospital epidemiologic surveillance systems permit the evaluation of morbidity and mortality rates and patterns of traumatic lesions of external cause, intentional or nonintentional. Alcohol and illegal drug consumption increase several times the risk of having an intentional lesion and a lesion of greater severity. This information serves the governments to generate preventive programs with the purpose of identifying modifiable variables oriented towards the abolition of violent injuries, especially during weekends

Key words: wounds and injuries, intention, violence, population surveillance

Referencias

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2. CONCHA-EASTMAN A, VILLAVECES A. Guías para el diseño, implementación y evaluación de sistemas de vigilancia epidemiológica de violencia y lesiones. Organización Panamericana de la Salud (OPS), Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Washington, DC. Febrero, 2001.
3. OSPINA J. El trauma, grave problema colombiano. Editorial. Rev Colomb Cir 1993; 8: 85.
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11. https://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034- 75312000000300002 &script=sci_arttext&tlng=es Septiembre, 2005.
12. OSPINA J, GUEVARA O, PARRA L, DÍAZ C, CORTÉS E, FIGUEREDO E, RODRÍGUEZ A. Uso práctico de los índices de trauma. Rev Colomb Cir 1993; 8: 86-96.
13. CHAMPION H, SACCO W, COPES W, GANN D, GENNARELLI T, FLANAGAN M. A revision of the trauma score. J Trauma 1989; 29: 623-629.
14. Salud Colombia. Disminuyen las muertes violentas en Colombia pero aumentan las lesiones. https://www.saludcolombia.com/actual/ salud46/noticia46 Septiembre, 2005.
15. Organización Panamericana de la Salud. Guías para la vigilancia epidemiológica de violencia y lesiones. Resumen ejecutivo.
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