Factores Asociados con la Intencionalidad en las Lesiones de Causa Externa

Artículos Originales

MÓNICA BEJARANO CASTRO, MD*
LUIS FERNANDO RENDÓN, MD**
MARTHA CRISTINA ROJAS, MD***;
CARLOS ANDRÉS DURÁN, MD***
MARIBEL ALBORNOZ****

Palabras clave: heridas y lesiones, intención, violencia, servicios de vigilancia epidemiológica.

Resumen

Introducción: El aumento de las lesiones intencionales y no intencionales se ha convertido en un apremiante problema de salud pública. Recientemente se hizo énfasis en la importancia de estudiar las “causas” de la violencia para conocer cómo combatirlas. El objetivo del estudio fue identificar los factores asociados con la intencionalidad de las lesiones.

Materiales y métodos: Se diseñó un estudio analítico basado en los registros obtenidos del sistema de vigilancia epidemiológica de lesiones de causa externa del Hospital Mario Correa Rengifo de Cali, Colombia. Se incluyeron todos los pacientes y se calcularon estadísticas descriptivas y medidas de asociación.

Resultados: Entre el total de 5236 personas que ingresaron con lesiones de causa externa entre noviembre de 2003 y diciembre de 2005, se encontró que 64,0% eran lesiones no intencionales, 32,6% intencionales interpersonales y 1,6% intencionales autoinflingidas. La intencionalidad tiene asociación positiva con sexo masculino (OR: 3,33), ingesta de bebidas alcohólicas (OR: 8,89), consumo de psicofármacos (OR: 5,61), lesiones penetrantes profundas (OR 23,85) y trauma en abdomen (OR 7.90), tórax (OR 7,00), sistémico (OR 2,19) y cuello (OR 1,88). Se observó que las lesiones intencionales tienen puntajes más bajos de RTS que las no intencionales (OR: 2,32).

Conclusiones: sistema de vigilancia epidemiológica permite a las instituciones de salud evaluar la morbimortalidad de su población para definir políticas de intervención. Este estudio encontró que la intencionalidad de las lesiones de causa externa tiene una fuerte asociación con consumo de alcohol y otros psicotrópicos. Las características de los factores asociados con lesiones de causa externa permiten implementar integralmente acciones preventivas y educativas en la comunidad, con el propósito de disminuir la ocurrencia de estas.

Introducción

La tasa de homicidios registra un incremento mundial durante las últimas tres décadas como consecuencia de factores demográficos, mayor integración de los mercados lícitos e ilícitos a nivel global y de la propia inercia de la violencia en el tiempo (1). Las lesiones intencionales y no intencionales ocupan uno de los primeros lugares en lo que respecta a morbilidad y mortalidad en varios países de América Latina y el Caribe (2). Estos incrementos en los homicidios dentro del área andina están asociados con el conflicto guerrillero y la difusión del narcotráfico en Colombia, así como con reformas macroeconómicas y estructurales que produjeron aumentos significativos en la desigualdad y el desempleo (1). En términos absolutos, se calcula que en América Latina y el Caribe mueren por homicidio intencional entre 110.000 y 120.000 personas cada año y por accidentes de tránsito una cantidad similar. Hacia finales de los años ochenta y principios de los noventa Colombia presentaba las tasas de homicidio más elevadas de la región (1-3). Para el año 2000, Colombia registró una tasa de homicidios de 80 personas por 100.000 habitantes (pcmh), y aunque en la actualidad ha disminuido notablemente, continúa siendo un fenómeno ominoso por las implicaciones que tiene sobre la salud de los colombianos (4).

En cuanto al enfoque epidemiológico, el aumento de la inseguridad entre los habitantes de las grandes ciudades, en sus diferentes formas, debe entenderse como un fenómeno multicausal, en el que confluyen factores individuales, familiares, sociales y culturales que inciden en los patrones de conducta doméstica y social (BID, 1998).

Cali, Colombia, es una de las ciudades más afectadas por la violencia homicida. Entre 1983 y 1994 los homicidios incrementaron al punto de elevar la tasa cinco veces, pasando de 23 a 124 pcmh. Esfuerzos iniciados desde 1992 por el gobierno municipal bajaron la tasa en los años subsiguientes hasta 86 pcmh en 1997, cifra aún extrema (2). Las lesiones intencionales continúan siendo la primera causa de mortalidad en el grupo de 15-34 años, con una tasa de 400 pcmh en 1994. Problemas asociados con violencia social, interpersonal, delincuencia común, narcotráfico y violencia política son algunas de las causas de estas cifras, más no son las únicas (2).

Durante muchos años este problema se consideró más por el sector de policía que por el de salud hasta que Gibson, en 1961, identificó la energía como un agente causal. Existe consenso en la literatura actual sobre la violencia en cuanto a su definición como “el uso o amenaza de uso, de la fuerza física o psicológica, con intención de hacer daño” (1).

La lesión es un trauma y a su vez una enfermedad, pues produce una disfunción corporal que puede arriesgar la vida del huésped, por lo cual es objeto de estudio de la salud pública y la epidemiología, utilizando como herramienta los sistemas de vigilancia epidemiológica (SVE).

“La vigilancia epidemiológica (VE) se define como la recolección sistemática, continua, oportuna y confiable de información relevante y necesaria sobre algunas condiciones de salud de la población” (2). Una vez definido un caso o un evento, la VE también puede contribuir a identificar factores de riesgo que luego serán analizados en busca de asociaciones, construcción de tipologías y características bajo las cuales se dan los hechos de violencia. El análisis e interpretación de los datos deben proporcionar bases para la toma de decisiones y al mismo tiempo ser utilizadas para su difusión (2).

El Ministerio de Protección Social, la Alcaldía de Cali y la Secretaría de Salud Municipal aceptaron que la violencia es el principal problema de salud pública de nuestra sociedad. En la Comuna 18 de Santiago de Cali, la alta incidencia del trauma y la falta de clasificación y protocolos de tratamiento hicieron que los centros de atención se saturaran con pacientes. Lo anterior se asoció con una elevada proporción de muertes prevenibles, altas tasas de infección, alta carga social de lesionados y discapacitados, especialmente en pacientes con trauma raquídeo medular, con todas las secuelas sociales, familiares, personales y económicas, además de un alto número de homicidios (5).

El programa de vigilancia de lesiones de causa externa parte de una iniciativa de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/PAHO) y los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), para probar la implementación de sistemas de vigilancia epidemiológica de lesiones en las Américas donde se requieren intervenciones efectivas por la magnitud de sus consecuencias en la vida de quienes las sufren, teniendo en cuenta la posibilidad de realizar acciones preventivas que disminuyan su ocurrencia. Es así como en el año 2001, durante la Primera Conferencia Internacional sobre Prevención y Control de Lesiones en Estocolmo-Suecia, un grupo de expertos inició el diseño de una clasificación para caracterizar las lesiones de causa externa (ICECI, en inglés) con el propósito de documentar mejor la magnitud y características que rodean la ocurrencia de las lesiones.

El objetivo del presente trabajo de investigación fue identificar factores asociados con la intencionalidad en lesiones de causa externa, que permitiera conocer patrones o tipologías de la violencia bajo vigilancia y formular estrategias para disminuir su incidencia, mediante la generación de hipótesis sobre causalidad, que se evaluarán en otro tipo de estudio.

Materiales y Métodos

Se diseñó un estudio de tipo analítico que tomó los registros del sistema de vigilancia epidemiológica de lesiones de causa externa (SVLCE) del Hospital Mario Correa Rengifo (HMCR) de Cali, Colombia. Desde noviembre de 2003, luego de la capacitación al personal médico de urgencias, se inició la aplicación del formato de historia clínica para lesiones de causa externa, diseñado por CISALVA y adaptado en el HMCR, como instrumento de recolección de los datos, para lo cual se tuvieron en cuenta variables como datos demográficos completos de la persona (nombre, edad, sexo, escolaridad, ocupación, dirección de residencia), datos generales del trauma (lugar, fecha, circunstancias del evento, características del agresor), datos específicos de la lesión (tipo y severidad) y del estado clínico (signos vitales al ingreso, índices de trauma), la décima versión de la clasificación internacional de enfermedades (CIE10) para la codificación de los diagnósticos (donde se reporta la mayoría de los códigos por lesiones externas, teniendo en cuenta dos dimensiones, la intencionalidad y el mecanismo) y el desenlace (destino del paciente).

En el estudio se incluyeron todos los pacientes que consultaron al Servicio de Urgencias del HMCR con lesiones de causa externa entre noviembre de 2003 y diciembre de 2005. Para categorizar la intencionalidad de la lesión se clasificaron en no intencional (accidente), intencional interpersonal (violencia o agresión) y autoinflingida (suicidio o intento), otro (no clasificado en los anteriores) y sin dato.

La caracterización de la severidad de la lesión es crucial para el estudio científico del trauma (6). Un método exacto para resumir cuantitativamente la severidad de la lesión tiene muchas aplicaciones potenciales. La habilidad para predecir el desenlace del trauma (como mortalidad) y la investigación en manejo del trauma son quizá sus roles fundamentales (6-10).

Se utilizó como índice fisiológico el índice de trauma revisado (RTS: Revised Trauma Score) (6-9, 11, 12), que evalúa los primeros datos de tres parámetros obtenidos al ingreso del paciente: la escala de coma de Glasgow (ECG), la presión arterial sistólica (TAS) y la frecuencia respiratoria (FR), categorizados de 0 a 4 con base en la magnitud del deterioro fisiológico (6-9).

Este índice y el destino del paciente se utilizaron como predictores de la severidad de la lesión.

Los datos se recolectaron de manera activa diariamente en el Servicio de Urgencias y una vez las historias clínicas se llevaron al archivo, se digitó la información en una base de datos EPI Info (versión 2003). El análisis estadístico se realizó con el programa STATA (versión 8.2) y se evaluaron distribuciones de frecuencia y medidas de tendencia central, así como medidas de asociación mediante el cálculo de OR con su intervalo de confianza. Adicionalmente, a partir de los OR y con base en las exposiciones detectadas, se realizó una aproximación a la fracción atribuible poblacional (FAP), para calcular el impacto poblacional que tendrían las medidas de intervención propuestas para controlar los factores asociados.

Resultados

Entre noviembre de 2003 y diciembre de 2005 se registraron 5.236 pacientes en el (SVLCE) del HMCR. Según la intencionalidad de la lesión (n=4.814), se encontró que eran lesiones no intencionales (accidentes) en 3.082 personas (64,0%), lesiones intencionales interpersonales (violencia o agresión) en 1.571 (32,6%) y autoinflingidas (suicidio o intento) en 77 (1,6%).

La mediana y promedio de edad fue de 24 y 27 años respectivamente, con una mayor proporción de población joven menor de 15 años en el grupo de pacientes con lesiones no intencionales (Chi2(2)=736; p=0,000).

Al categorizar la variable edad, el grupo de pacientes entre 15 a 64 años (población económicamente productiva) presentó una asociación fuerte (OR=15,73; IC95% 11,85-21,24) con la presencia de lesiones intencionales (Chi2=585.27; p<0,0001) y se calculó una fracción atribuible poblacional (FAP) de 0,41.

El 72,1% eran hombres y la mayoría se encontraba entre 15 y 30 años. Entre ellos (n=3.381) se observó que el 41,5% tenían lesiones intencionales, mientras entre las mujeres (n=1.300) 17,5% eran intencionales. Al analizar el grado de asociación entre el género y el tipo de lesión intencional, se obtuvo un OR crudo de 3,33 (IC95% 2,84-3,90) diferencia que es estadísticamente significativa (Chi2=236,88; p=0,000). El OR ajustado por edad fue de 3,44 (IC95% 2,92-4,05) y se calculó una FAP de 0,29.

Entre el total de los pacientes, la mayoría de los eventos ocurrió en fin de semana (tabla 1), los días domingo (27,4%), sábado (17,0%) y viernes (13,2%). Sin embargo, cuando se comparan según intencionalidad, las lesiones no intencionales tienen una distribución similar entre los días de la semana, mientras las lesiones intencionales tienen un porcentaje mucho más alto en domingo (42,6%) y sábado (22,3%).

Mientras las lesiones no intencionales ocurrieron con más frecuencia en el hogar (41,1%), seguido por la calle o vía pública (41,1%) y el lugar de trabajo (10,2%), las lesiones intencionales ocurrieron en su mayoría en la calle o vía pública (72,9%), seguido por el hogar (17,4%) y los bares o cantinas (4,3%) (Chi2(7)=682.98; p=0,000).

Por otro lado, la mayoría de lesiones no intencionales ocurrió al realizar actividades recreativas (37,5%), seguido por labores personales (17,6%), oficios informales (trabajador independiente) (10,3%), viajes o desplazamientos (9,8%) y trabajo dependiente (9,0%), mientras las lesiones intencionales ocurrieron más frecuentemente al ingerir bebidas alcohólicas (33,9%), seguido por actividades recreativas (24,8%), labores personales (11,3%), viajes o desplazamientos (7,1%) y oficios informales (5,6%) (Chi2(9)=921,65; p=0,000). En todos los pacientes, los mecanismos (u objetos) de la lesión más frecuentes fueron las lesiones cortantes (22,7%), las caídas de la propia altura (16,3%) y los traumas contusos (12,0%). Entre las lesiones no intencionales fueron más comunes las caídas de la propia altura (24,6%) y las lesiones de transporte (18,8%), mientras entre las lesiones intencionales fueron más frecuentes las lesiones cortopunzantes (47,5%) y las heridas por proyectil de arma de fuego (24,5%) (Chi2(26)=2300; p=0,000).

En el total de personas, el sitio anatómico afectado (tabla 2) con mayor frecuencia fue los miembros superiores (33,9%), seguido por los miembros inferiores (21,7%) y el tórax (20,7%). Sin embargo, entre las lesiones intencionales, se observa asociación positiva con trauma en abdomen (OR 7,90), tórax (OR 7,00), sistémico (OR 2,19) y cuello (OR 1,88) y asociación negativa con trauma en miembros inferiores (OR 0,29), cráneo (OR 0,47), miembros superiores (OR 0,58), ojos (OR 0,59) y maxilofacial (OR 0,72), que como se observa en la tabla son estadísticamente significantes puesto que el intervalo de confianza no cruza el valor nulo.

En cuanto a la naturaleza de la lesión (tabla 3), lo más frecuente fueron las lesiones cortantes (28,7%), luego las penetrantes (18,1%) y las laceraciones o abrasiones (17,5%). Sin embargo, se observó asociación positiva de intencionalidad con lesiones penetrantes profundas (OR 23,85) y asociación negativa con esguince o luxación (OR 0,09), fractura (OR 0,20), laceración o abrasión (OR 0,23) y quemadura (OR 0,28).

Según el interrogatorio inicial del paciente (tabla 4) se consideró que había ingesta de bebidas alcohólicas en 948 (20,7%) personas y el porcentaje fue mayor (40,8%) en lesiones intencionales que en las no intencionales (8,6%), con un valor de OR crudo de 8,89 (IC95% 7,57-10,44) p=0,000. El OR ajustado por edad fue de 8,05 (IC95% 6,83-9,49) y la FAP de 0,64. Respecto al consumo de psicofármacos, se registró que había consumo en 248 (5,5%) personas, pero el porcentaje de consumo aumentó al doble (10,2%) entre las personas con lesiones intencionales comparado con las no intencionales (2,9%), con un valor de OR crudo de 5,61 (IC95% 4,43-7,09) p=0,000. El valor de OR ajustado para edad fue de 5,24 (IC95% 4,12-6,66) y la FAP de 0,57.

En cuanto al estado clínico de los pacientes al ingreso al Servicio de Urgencias del HMCR, se registraron los signos vitales para calcular RTS en 1.530 pacientes con lesiones no intencionales (49,6%) y en 1.100 pacientes con lesiones intencionales (66,7%). Al comparar el valor de RTS según la intencionalidad de la lesión (tabla 5), se observa que entre las lesiones intencionales existen puntajes más bajos que entre las no intencionales. Al utilizar este puntaje como indicador de la gravedad de la lesión se observa que 99,0% de las lesiones no intencionales eran leves (RTS mayor de 10), 1,0% moderadas (RTS entre 8 y 10) y 0,03% eran lesiones graves (RTS menor de 8). Por otro lado, 97,7% de las lesiones intencionales eran leves, 2,0% moderadas y 0,03% eran graves. Se encontró que el valor de OR para mayor gravedad en las lesiones intencionales es de 2,32 (IC95% 1,44-3,744) p=0,001.

Entre las personas con lesiones no intencionales a quienes se registró el destino (n=1.724), la mayoría luego de la atención de urgencias regresó a su lugar de residencia (76,4%), seguido por remisión a otra institución en 14,8% y sólo 8,5% fueron hospitalizados. De otra parte, entre las personas con lesiones intencionales (n=857), sólo 37,2% volvieron a su lugar de residencia luego de la atención de urgencias, mientras 45,3% fueron hospitalizados y 17,0% remitidos para continuar manejo en otra institución, lo que muestra una mayor magnitud de las lesiones intencionales.

En cuanto a lo cualitativo entre las personas atendidas en el Servicio de Psicología, los factores asociados con lesiones de causa externa corresponden a jóvenes en la etapa productiva de la vida, con nivel de escolaridad hasta quinto de primaria la mayoría, desempleados, pertenecientes a familias extensas disfuncionales, marcados por hechos violentos (maltrato infantil), muchos de ellos huérfanos de madre o padre y a su vez con hijos no reconocidos, habitan en viviendas alquiladas en condiciones de hacinamiento, con antecedentes de consumo de sustancias psicoactivas, lo que permite convertir este fenómeno en un círculo vicioso, donde las representaciones sociales desde la infancia han marcado y decidido fuertemente dicho evento.

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* Subgerente científica, especialista en Cirugía General, magíster en Epidemiología. Hospital Mario Correa Rengifo. Cali, Colombia.
** Gerente, especialista en Epidemiología, magíster en Salud Pública.
*** Médico general.
**** Psicóloga clínica.