Evaluación y Comentario al Artículo: Pancreatitis Necrotizante Infectada

Resultados en una Cohorte de Baja Mortalidad

NADIM ABISAMBRA LEMUS, MD

Ante todo es necesario reconocer el valioso aporte de los autores de este artículo. Adelantar este tipo de estudios en esa unidad en particular permite a los cirujanos que participamos de las discusiones aprovechar el conocimiento y la experiencia generada en esta investigación. Asimismo, expreso mi agradecimiento a la Sociedad Colombiana de Cirugía y a la revista de la sociedad por la oportunidad de comentar tan interesante trabajo.

Para ordenar la discusión y profundizar en los temas específicos que influyen en el resultado final del curso clínico de los pacientes con pancreatitis aguda severa (PAS) abordamos la discusión comparando los resultados de este estudio a la luz de los hallazgos reportados en la literatura mundial.

Mortalidad

La mayoría de pacientes con pancreatitis aguda PA (80%) presenta un curso clínico autolimitado, requiriendo únicamente hospitalización corta y terapia médica exclusiva basada en reposo de la vía oral, hidratación endovenosa y analgésicos tipo opioides; estos pacientes tienen riesgo muy bajo de morir (<1%). El otro 20% corresponde a la categoría de severos con enfermedad rápidamente progresiva y en algunos casos fulminante; la pancreatitis necrotizante representa la forma más severa de la PA, llevando al paciente a falla orgánica múltiple (FOM) con signos de sepsis o sin ellos. Además, estos pacientes tienen estancias hospitalarias prolongadas de más de 30 días y mortalidad de hasta 50% (1). En las últimas tres décadas se ha reportado disminución en la mortalidad de la pancreatitis necrotizante. Los factores relacionados con la mejoría de los resultados son: mayor comprensión de la historia natural de la enfermedad, refinamiento de las imágenes que ha permitido la identificación temprana y en tiempo real de las complicaciones pancreáticas, los avances en el cuidado crítico y la restricción de cirugía sólo para pacientes seleccionados. Una clave especial de este avance ha sido el entendimiento del papel primordial de la extensión de la necrosis del páncreas y la distinción entre necrosis estéril e infectada, su impacto en la terapia (antibiótico-profiláctico, necrosectomía, drenaje percutáneo) y por consiguiente en el resultado final (2). La mortalidad en PAS se presenta en dos fases reconocidas: la primera corresponde a las dos primeras semanas desde el inicio de los síntomas; la enfermedad se caracteriza por un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Durante esta fase los pacientes muestran signos de hipovolemia, circulación hiperdinámica, pérdida del espacio intravascular e incremento en la permeabilidad capilar. Es importante entender que en esta fase se puede presentar SRIS en ausencia de necrosis significativa y de infección asociada con la necrosis. Durante esta fase la mortalidad se explica por insuficiencia respiratoria, cardiovascular o renal asociada con SRIS (3, 4). La segunda fase de la enfermedad por lo general se presenta después de los primeros 15 días y la fisiopatología es dominada por complicaciones infecciosas; se ha reportado infección en 40 a 70% de los pacientes con pancreatitis necrotizante. Con esta fase la mortalidad obedece principalmente a falla de los órganos asociada con sepsis; durante este período se presenta la mayoría de las muertes (75%) (5, 6). La mortalidad global encontrada en este estudio fue de 21,5% y la registrada en los pacientes con pancreatitis necrotizante infectados de 28,9%. Un promedio considerado aceptable dentro del universo reportado para este tipo de enfermedad, que oscila entre 20 y 50% (7, 8). No se menciona el momento de ocurrencia de las muertes con respecto al inicio de los síntomas, tampoco se practicaron autopsias para corroborar la sospecha clínica. Datos ambos necesarios para comprobar con certeza el diagnóstico final. Las cifras de mortalidad en la PAS se deben evaluar en conjunto y a la luz de la severidad promedio de la población en estudio. Para esto, se emplean las diferentes escalas o criterios de severidad disponible como son los criterios de Ranson o la escala APACHE II, universalmente aceptados para valorar la severidad individual del paciente con PA. Sin embargo, al sacar el promedio del valor de la muestra de pacientes con PAS sirve como parámetro objetivo de comparación en las diferentes series publicadas. Por lo tanto, no es posible analizar un valor aislado de mortalidad si no se tiene en cuenta la severidad de la muestra examinada. Para este estudio la población de pacientes con pancreatitis severa tuvo un APACHE promedio de 15,5 y la mortalidad global fue de 21,5%. Si la comparamos con otros estudios internacionales teniendo en cuenta únicamente la cifra de mortalidad, a pesar de ser un buen resultado, podría parecer muy alta. Por ejemplo, al equiparar esta serie con un estudio similar de Malangoni y cols., de 60 pacientes con pancreatitis severa definidos por una escala de Ranson >3 y/o APACHE > 8 o por la presencia de necrosis en la TAC dinámica, la mortalidad global fue de sólo 15%. Casi la mitad de la obtenida en este estudio con similar número de pacientes y edades (50 años); pero el APACHE promedio de la población de pacientes fue de 11, mientras que en el estudio nacional fue de 15,5 (9).

Esto obedece a que independientemente del manejo terapéutico que se adelante existen diferentes variables que influyen en el resultado del grupo de pacientes con PAS. Es decir, no todos los pacientes severos hacen necrosis y si la presentan no es lo mismo una necrosis menor al 30% que necrosis de >50%, necrosis sobreinfectada, infección por hongos, posibilidad de desarrollar falla de uno o de múltiples órganos, obesidad, las edades promedio de la muestra, la presencia de enfermedades comórbidas o la etiología de la pancreatitis, todas son variables poderosas que determinan la severidad del cuadro clínico y a la vez aumentan el riesgo de morir.

Factores Pronósticos

El valor de identificar factores pronósticos reside en la posibilidad de estratificar rápidamente el riesgo al momento de la admisión y dirigir un monitoreo en un ambiente más amplio que permita identificar el desarrollo de complicaciones locales y sistémicas y FOM; simultáneamente, ofrecer una intervención dinámica hacia aquellos individuos que pueden beneficiarse. Es importante identificar apropiadamente los pacientes que sean candidatos de manejo en la UCI y evitar admisiones innecesarias para un uso racional de las camas disponibles y limitar el riesgo de infecciones nosocomiales y complicaciones iatrogénicas.

Estas medidas especiales incluirían traslado a la UCI para monitorizar más estrechamente la reanimación que debe ser agresiva, soporte hemodinámico, cardiovascular, respiratorio, metabólico y nutricional.

Detectar y tratar el desarrollo de complicaciones locales y sistémicas, soportar el o los órganos que muestren daño transitorio, detectar y tratar precozmente las infecciones con antibióticos apropiados, indicar una CPRE en pancreatitis biliar con obstrucción ampular, o una TAC dinámica para diagnosticar necrosis y cuantificar la extensión de la misma. Realizar aspirado- Gram/cultivo de tejido pancreático y decidir el desbridamiento pancreático cuando esté indicado en el momento más adecuado.

Debido al diseño retrospectivo del estudio en el que la recolección de los datos se obtiene a través de la revisión de historias clínicas, la secuencia cronológica de la medición de variables y la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, con respecto al inicio de los síntomas, no es anotada de forma precisa y esto es cada vez más importante para predecir el desenlace final de la enfermedad. En el estudio en mención se señala que la presencia de shock y la escala de APACHE II son factores asociados con mortalidad en PAS, pero no mencionan los tiempos o el momento en el que estos factores son predictores de mortalidad. Por ejemplo, ¿es el APACHE al ingreso o después de 48 horas de reanimación inicial o tal vez es el incremento significativo después del día 14 cuando es más probable la sobreinfección bacteriana? Si no se analiza en un contexto temporal el factor pierde fuerza.

Todas las variables a estudiar como son en este caso factores pronósticos de mortalidad en pancreatitis aguda severa PAS, el momento de la realización de los exámenes diagnósticos y los procedimientos terapéuticos con respecto al inicio de los síntomas no son señalados con exactitud.

Así, al analizar la presencia y extensión de la necrosis y su impacto en la mortalidad hay que tener en cuenta primero el momento más apropiado para realizarla. Según varios reportes publicados la extensión máxima de la necrosis pancreática no se hace completamente evidente hasta cerca de 96 horas después del inicio de los síntomas. Este es el argumento más poderoso para realizar la TAC dinámica sólo en pacientes seleccionados al cuarto o quinto día de la admisión, para observar completamente el daño del páncreas (10).

En otro estudio diseñado especialmente para evaluar el valor pronóstico de la TAC a las 48 horas de iniciados los síntomas y aplicando el índice pronóstico tomográfico (IPT) introducido por Balthazar y cols. (11), 79 pacientes fueron incluidos en este estudio prospectivo y divididos en tres grupos según el valor obtenido en el realizado a las 48 horas. IPT de 0-3 (n:52; 65%), 4-6 (n: 21; 27%) e IPT de 7 -10 (n:6; 8%). A todos los pacientes se les efectuó TAC dinámica a los siete días de la primera para evaluar la progresión de la necrosis y en ninguno hubo cambio de grupo o cambios en la interpretación al comparar con la TAC inicial. Los resultados demostraron que la TAC a las 48 horas fue predictor de complicaciones. En el grupo con IPT de 0-3, 42% presentaron al menos una complicación; el grupo con IPT de 4-6, 81% mostraron complicaciones y el grupo con IPT de 7-10 el 100% también revelaron alteraciones. Infección de la necrosis se presentó en 12, 33 y 50% respectivamente entre los grupos y la mortalidad fue de 2, 19 y 33% respectivamente entre los grupos. La muerte registrada en el primer grupo correspondió a un paciente de 86 años con antecedente de cardiopatía que murió en la UCI 24 horas después de la admisión por un IAM masivo (12).

Es razonable pensar que si la tomografía se hace antes de 48 horas del inicio de los síntomas o si no se hace de manera dinámica se subdiagnosticarían muchos pacientes con necrosis o no se podría valorar con certeza la extensión de la misma. En este estudio no se especifica claramente la técnica de la realización de la TAC, sólo se menciona en la metodología que se hace con protocolo para páncreas, pero no se indica claramente en qué consiste, lo cual es vital para corroborar los resultados, al menos los referentes a extensión de la necrosis y su relación con la posibilidad de infectarse.

El rendimiento de la tomografía dinámica para evaluar la presencia y extensión de la lesión en el parénquima pancreático y el tejido peripancreático depende de varios factores, pero el más importante es la calidad del estudio (26). La administración endovenosa de medio de contraste es esencial, en particular en pacientes con pancreatitis severa para permitir una adecuada visualización de todo el páncreas y hacer la diferenciación de la glándula con respecto a las colecciones heterogéneas de fluido y tejido peripancreático inflamatorio. La TAC helicoidal permite la obtención rápida de imágenes secuenciales de menos de 5 mm. Las imágenes se deben obtener en la fase venosa portal temprana (60-70 seg. después de la inyección del medio: material de contraste yodado 150 ml a un flujo de 3 ml/seg.). El parénquima pancreático inflamado sin medio de contraste marca 40-50 HU y se espera después de la inyección del contraste que aumente a 100-150 HU en toda la glándula y durante toda la administración del medio de contraste. La falta de realce durante la infusión y cifras menores a 30 HU en una porción o en todo el páncreas indica disminución de la perfusión sanguínea (isquemia) y se relaciona con el desarrollo de necrosis (26).

Tampoco se anota el momento de la realización de la TAC con respecto al inicio de síntomas, que es un factor determinante para obtener el mejor rendimiento de la tomografía. Se ha determinado que la necrosis pancreática se desarrolla temprano, dentro de las primeras 24-48 horas, después del inicio de los síntomas.

Si la tomografía se hace durante las doce horas iniciales puede mostrar sólo hallazgos equívocos, con disminución heterogénea en la atenuación pancreática (isquemia) pero con textura del parénquima normal. Al presentarse la necrosis las zonas de licuefacción tisular se definen mejor y son más fácilmente reconocidas dos a tres días después del inicio. De esa forma la TAC obtenida tres días después del inicio de los síntomas ofrece el mejor rendimiento diagnóstico de presencia y extensión de la necrosis y discriminación entre el tejido sólo isquémico del necrótico. Cuando se realiza una TAC temprana por duda diagnóstica o para ayudar a confirmar los hallazgos clínicos o descartar otras condiciones que simulan cuadros clínicos de pancreatitis es preferible repetirla con bolo endovenoso 48-72 horas después del inicio del ataque agudo para estadificar la extensión de la necrosis (26).