Trauma Hepático Grave: Estrategias de Manejo

Revisión de Temas

Roberto Carlos Fominaya Pardo MD*

Palabras clave: hígado, traumatismos abdominales, protocolos de tratamiento.

Resumen

El trauma hepático y yuxtahepático grave constituye una situación desafiante aun para los cirujanos más avezados, razón por la cual debemos estar preparados para afrontarlo. En las últimas dos décadas ha habido un cambio en la filosofía quirúrgica hacia el manejo conservador del trauma de vísceras sólidas intraabdominales. Hoy día es factible dar un manejo no operatorio a pacientes con trauma hepático grave, adecuadamente seleccionados, los cuales en su totalidad antes eran llevados a cirugía. Esta revisión desglosa las diferentes tácticas intraoperatorias para un adecuado manejo del trauma hepático, en especial el grave. Además, resalta la importancia de la radiología intervencionista para el tratamiento de las complicaciones del trauma hepático.

Generalidades

El hígado es el órgano más comúnmente lesionado en el trauma abdominal; debido a su gran tamaño y localización es particularmente vulnerable tanto en trauma cerrado como penetrante. Por fortuna solo entre 10 y 30 % son lesiones complejas, que representan una situación crítica para los cirujanos de trauma. Las lesiones hepáticas complejas a pesar de los avances en el área del trauma y del cuidado crítico aún tienen elevada mortalidad, que según las diferentes series varía entre 46 y 86% .

Historia

Los primeros documentos que describieron la gravedad de las lesiones hepáticas se remontan a la mitología griega y romana: Prometeo, quién incurrió en la ira de los dioses por dar una dádiva de fuego a la humanidad, fue castigado y atado a una gran piedra donde todas las noches una gran ave le arrancaba un trozo de hígado; también en la épica de Homero, la Ilíada, y la Odisea, se describen embestidas con espadas y flechas al hígado. Otra etapa importante en la historia del trauma hepático ocurrió cuando Hogarth Pringle, en 1908, detalló las bases conceptuales del manejo del trauma hepático; en su monografía describió la oclusión digital de la tríada portal, conocida célebremente como maniobra de Pringle, aún con vigencia en nuestros días. Otros avances importantes en el manejo del trauma hepático se desarrollaron con la experiencia militar durante las guerras mundiales y las de Corea Vietnam1,2,3,4.

Anatomía Quirúrgica

Para el manejo del trauma hepático, especialmente el grave, el cirujano debe tener un conocimiento profundo de la anatomía hepática. El lóbulo hepático izquierdo y derecho está dividido por la línea de Cantlie, que une la vesícula biliar con la vena cava retrohepática. Los Coinaud y Bismuth consideraron al hígado como una unidad funcional y lo dividieron en ocho segmentos definidos por el drenaje venoso hepático (figura 1).

Otras estructuras para tener en cuenta durante el manejo del trauma hepático son:

1. Las tres venas hepáticas mayores o suprahepáticas que llegan a la vena cava retrohepática y cuya longitud aproximada es de 3 a 4 cm; también a la cava retrohepática llegan doce a catorce ramas accesorias venosas, vitales en el manejo del trauma venoso yuxtahepático.
2. La vesícula biliar y la tríada portal (arteria hepática, colédoco y vena porta)
3. Las inserciones peritoneales del hígado como son los ligamentos triangulares, redondo y coronarios importantes para su adecuada movilización1,5,6.

Escala de Lesión Hepática

Este sistema de clasificación del trauma hepático y de todos los órganos intraabdominales ha sido aceptado mundialmente y permitido la comparación de los resultados según con la gravedad de las lesiones, técnica quirúrgica utilizada y la morbimortalidad del trauma. Cuando en la literatura se menciona traumatismo hepático grave o complejo, se refiere a los grados III al VI7,8.(tabla 1)

Manejo Inicial del Trauma Hepático Grave

El manejo inicial del trauma hepático no difiere de los lineamientos del ATLS para cualquier paciente politraumatizado; quienes continúen inestables a pesar de una adecuada reanimación, requieren una laparotomía urgente y aquellos que alcancen estabilidad hemodinámica se remiten para estudio diagnóstico, cuya prueba de oro es la TAC abdominal contrastada; en los pacientes con estabilidad relativa se hace una ecografía en urgencias9.

En el paciente con trauma hepático grave es importante una serie de maniobras para la prevención de la hipotermia10:

* Reeanimación con soluciones cristaloides tibias 37- 40° C
* Reanimación con calentadores de sangre de alto flujo
* Cobertores térmicos
* Irrigación de las cavidades corporales con solución salina tibia
* Utilización de la cascada de calor en la máquina de anestesia.

Bases para el Manejo no Operatorio

Por décadas se asumió que el hígado era incapaz de detener espontáneamente su sangrado aún con laceraciones pequeñas y todo paciente con trauma era sometido a cirugía; a pesar del éxito obtenido durante los últimos 30 años con el manejo conservador del trauma de vísceras sólidas, hubo prevalencia de esta actitud quirúrgica tardíamente en los años noventa 11-13.

El avance en los estudios imegenológicos, especialmente la tomografía, permitió demostrar que el 67% de las laparotomías en trauma abdominal cerrado no fueron terapéuticas, y lo más sorprendente, que el 86% de las lesiones hepáticas dejaron de sangrar en el momento de la laparotomía(1).

La enseñanza más importante que se desprende del manejo de los pacientes con trauma hepático grave, especialmente en el Hospital San Vicente de Paúl, independiente de la clasificación del trauma,(idealmente por tomografía y de la cantidad de hemoperitoneo presente), es que para el manejo no operatorio el paciente posea estabilidad hemodinámica, no tenga otras condiciones abdominales o retroperitoneales que requieran cirugía; y que nos encontremos en un nivel II o III donde se disponga de una sala de cuidados intermedios o intensivos, y de laboratorio clínico para una adecuada monitorización hemodinámica y determinaciones de hemoglobina, hematócrito y gases arteriales seriados .

La literatura registra un aumento con el manejo exitoso de trauma hepático en pacientes con deterioro neurológico, edad mayor de 55 años, con hígado intrínsecamente enfermo por leucemia o cirrosis , requerimiento transfusional mayor de dos unidades, situaciones, que anteriormente eran consideradas criterios de exclusión para el manejo no operatorio(11-14).

En la actualidad, el manejo no operatorio es la elección para los pacientes con trauma hepático, inclusive el grave, aunque el fracaso terapéutico en algunas series puede alcanzar un 66%15,16.

Importancia del Realce del Medio de Contraste

Durante el manejo no operatorio cualquier inestabilidad hemodinámica, o una caída inexplicable del hematócrito obligan a repetir el estudio imagenológico; en la tomografía contrastada del abdomen, la extravasación del medio de contraste significa sangrado activo17.

Un estudio publicado por Feng y colaboradores , en el cual 272 tomografías, en un período de 42 meses, permitió clasificar este hallazgo en tres tipos: el tipo I cuando hubo realce del medio de contraste que se extendió libremente a la cavidad peritoneal; el tipo II mostró realce del medio de contraste tanto en el hígado como en la cavidad peritoneal, y el tipo III, el realce del medio de contraste fue en el hígado. Esto permitió a los autores, predecir una mayor probabilidad de intervención quirúrgica en los pacientes tipo I, aunque en todos se hizo previamente una angiografía hepática selectiva para embolización18,19.

Complicaciones del Manejo no Operatorio

El manejo no operatorio del trauma hepático no está exento de complicaciones; en una revisión de 1.011 pacientes, Croce y Fabián reportaron sangrado (3.3%), biliomas (3.0%), abscesos (0.7%), lesiones entéricas (0.3%).

El 66% de estas complicaciones, puede ser tratada de manera exitosa mediante radiología intervencionista 1,12,19,20

Seguimiento de los Pacientes

Dos recomendaciones importantes en el seguimiento de los pacientes a los cuales se les dio un manejo no operatorio del trauma hepático grave son:

* Deben tener un estudio de imagen (ecografía o tomografía) antes de ser trasladados de la UCI a la sala general.
* Reanudación de las actividades normales, especialmente en los pacientes con trabajo físico extremo y deporte, no debe ser antes de seis semanas, y con previo estudio imagenológico de control 21.

*Residente IV Cirugía General, Universidad de Antioquia Medellín, Colombia

Fecha de recibo: Febrero 12 de 2003
Fecha de aprobación: Julio 10 de 2003