Laparoscopia en el Diagnóstico y Manejo del Abdomen Agudo: Discusión

El uso de la laparoscopia como herramienta diagnostica no es nuevo y, se ha generalizado, en forma electiva (4-6), y cada vez más en el contexto de la urgencia (5-8). Su papel terapéutico ha tenido que esperar el desarrollo de instrumental adecuado y el mejoramiento de la curva de aprendizaje, no sólo de los cirujanos, sino también de los anestesiólogos y del resto del equipo quirúrgico.

El amplio espectro de patologías que pueden presentarse como un abdomen agudo significa el mayor desafío para el cirujano general y en un porcentaje importante de los casos, aun luego de un ejercicio diagnóstico juicioso, no se llega a determinar la causa subyacente; no siempre es fácil la decisión de una laparotomía e implica no sólo consideraciones médicas, sino otras de tipo ético, legal, financiero y estético que la hacen aún más difícil. El continuar realizando estudios diagnósticos sin una orientación clara es costoso y demora el manejo definitivo con la morbilidad inherente.

La laparoscopia permite, con la ventaja de la invasión mínima, realizar un diagnóstico rápido y seguro y en la mayoría de los casos un manejo definitivo (9,10).

La presente serie es el resultado del trabajo de un grupo motivado por los beneficios de la cirugía de invasión mínima, que aunque no es comparativa y no permite conclusiones con el nivel de evidencia que todos quisiéramos, sí muestra claramente dos hechos: 1. Que es posible hacer el diagnóstico y realizar el manejo definitivo en la mayoría de los casos y 2.Que la evolución posquirúrgica y las complicaciones son, si no mejores, sí similares a las del manejo abierto (11-14).

La patología encontrada es muy variada, pero se ajusta a la epidemiología propia del dolor abdominal agudo (15-17); la mayor proporción son casos de apendicitis aguda, lo cual confirma que esta patología no siempre tiene una presentación típica que facilite su diagnóstico (16). La siguiente causa es la patología de origen ginecológico, seguida de una variedad amplia de patología (18-20). La ausencia en esta serie de una patología frecuente que causa dolor abdominal agudo como la colecistitis, se debe a que su diagnóstico prequirúrgico generalmente no es difícil si se cuenta con una buena ecografía. El predominio del sexo femenino en esta serie (71%) sólo es indicador de la mayor dificultad que se presenta en las mujeres para llegar a un diagnóstico, por presentar un espectro más amplio de posibilidades (21-23).

En esta serie la laparoscopia permitió hacer el diagnóstico en el 97,6% de los casos, pero adicionalmente descartó patología quirúrgica intraabdominal en el 2,4% restante. Sólo se presentó confusión diagnóstica en un caso interpretado como síndrome adherencial y terminó siendo un caso atípico de áscaris en el colédoco, para lo cual la laparoscopia no tiene utilidad.

La discusión del papel terapéutico de la lapa-roscopia tiene dos componentes: su plausibilidad y su beneficio frente al manejo tradicional por laparotomía. en cuanto al primer punto, la presente serie demuestra que es posible el manejo por técnicas laparoscópicas (94%) de la mayoría de las patologías que causan abdomen agudo; si excluimos los tres casos en los cuales el diagnóstico no requería manejo quirúrgico, este porcentaje se eleva al 96%, similar a otras series (24-25) .

En cuanto al beneficio con respecto al manejo abierto, se requiere la elaboración de estudios aleatorios controlados para poder tener una respuesta definitiva. Sin embargo si consideramos los beneficios ya demostrados de la invasión mínima por los resultados de otras series (26-32) hay claros indicios de que con el tiempo este será el método de elección.

Al evitar laparotomía a los pacientes, se reduce el dolor postoperatorio, se acorta la recuperación de la función gastrointestinal, se disminuye el tiempo de hospitalización, bajan los costos globales, mejoran los resultados cosméticos; la infección de la herida quirúrgica, la dehiscencia de la pared y la hernia incisional prácticamente desaparecen o se vuelven clínicamente insignificantes. Por todo esto, los autores se cuestionan si es ético someter a laparotomía a un paciente en los sitios donde se cuenta con el recurso humano y técnico para un manejo de mínima invasión.

Los resultados positivos dependen en gran proporción del desarrollo técnico y del nivel de aprendizaje del grupo quirúrgico, ya que en la cirugía laparoscópica, más que en ningún otro campo, esto condiciona el resultado final. Un grupo bien entrenado y con los recursos técnicos necesarios podrá realizar con éxito una mayor variedad de procedimientos, con tiempos quirúrgicos y anestésicos adecuados que permitan obtener las ventajas de la invasión mínima, sin agregar complicaciones propias del método.

El estado actual de desarrollo en estas técnicas en nuestro país hace que no se cuente con escuelas que entrenen a los cirujanos en todas estas técnicas y quienes las enseñan aún se encuentran en proceso de autoaprendizaje, por lo tanto cada grupo quirúrgico necesita recorrer un camino de aprendizaje gradual y autocrítico antes de poder enfrentar con éxito la variedad de situaciones que se presentan cuando se lleva a cirugía laparoscópica un paciente sin un diagnóstico definido.

Conclusiones

Por sus características, el presente trabajo no permite afirmar definitivamente que el abordaje laparoscópico es el método de elección en el manejo del abdomen agudo de origen no conocido, pero sí muestra que este abordaje es técnicamente posible, si se cuenta con el recurso humano y técnico necesario. Las ventajas en cuanto a morbilidad, mortalidad, menor impacto en la calidad de vida, mejores resultados estéticos y reducción de costos globales parecen ser claras; sin embargo, se requieren estudios comparativos controlados para demostrarlo.

Abstract

Laparoscopy receives increasing acceptance as a diagnostic and therapeutic procedure. We hereby report our experience with the laparoscopic approach to acute abdomen of unknown etiology at Clínica Materno Infantil Los Farallones, Cali, Colombia, in the period August 1999 to July 2002. Ninety one patients were managed laparoscopically, 24 (29%) men and 60 women (71%). Average age was 37 years, ranking from 15 to 84. The diagnosis was established in 81 (97.6%), the cause of the acute abdomen was controlled in 78 (94%), and in three patients only the diagnosis was made with no attempt at laparoscopic management. Complications occurred in 14 (16.8%) patients. Average hospital stay was 3.1 days, ranging between 1 and 14 days.

This series demonstrates the possibility of establishing the diagnosis and undertaking definitive management by the laparoscopic approach in patients with acute abdomen of unknown cause, with all the recognized advantages of minimally invasive surgery.

Key words: laparoscopy, acute abdomen, peritonitis, abdominal pain.

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