La Disquinesia Vesicular: Resultados

Se encontraron 28 pacientes en quienes se realizó, por sospecha clínica, gamagrafía más CCK. En 22 de ellos se logró revisar la historia clínica y, además, establecer contacto telefónico. Seis carecían de historia clínica en la Fundación Santa Fe de Bogotá.

En esta población, 15 pacientes eran mujeres (68,2%). El rango de edad fue de 21 a 67 años, con una edad promedio de 40.5 años.

Todos los pacientes consultaron por dolor en el hipocondrio derecho y/o epigastrio, de tipo cólico o constante. Doce pacientes (54,5%) refirieron náuseas y 7 (31,9%) presentaron vómito. En 50% de los pacientes se encontró sintomatología clásica de cólico biliar.

El tiempo entre las manifestaciones clínicas y el diagnóstico varió entre dos días y diez años.

Los antecedentes personales más frecuentes referidos por los pacientes en el momento de consultar fueron: “colon irritable” y gastritis en 7 pacientes cada uno (31,9%). Esto puede sugerir un tiempo de evolución mayor, con una impresión diagnóstica equivocada.

Si bien todos los pacientes presentaban dolor en el examen físico de ingreso, según los examinadores solamente 5 pacientes (22,7%) presentaban signo de Murphy positivo.

En todos los pacientes se solicitó cuadro hemático y amilasa. El perfil hepático en 15 pacientes (68,2%) mostró resultados normales.

La ecografía de hígado, vía biliar y vesícula fue negativa para litiasis en todos los casos, pero mostró engrosamiento de las paredes en 3 pacientes (13,6%), barro biliar en 2 pacientes (9,0%) y pólipo vesicular en 1 paciente (4,5%).

Se realizó endoscopia de vías digestivas en 13 pacientes (59%) con hallazgos positivos en 5 de ellas (gastritis aguda y/o crónica).

En 11 pacientes (50%) se encontró una fracción de eyección menor o igual a 35%. En los restantes 11 pacientes la fracción de eyección estaba por encima de 35%, con un promedio de fracción de eyección de 56% y un rango entre el 45% y 69%.

Durante el período revisado fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica 6 pacientes, todos con una fracción de eyección menor de 35% (del grupo de 11 pacientes), y fueron manejados médicamente los 11 pacientes con fracción de eyección mayor de 35%, más los 5 pacientes restantes con disfunción vesicular que no aceptaron manejo quirúrgico (Ver tabla 1). La anatomía patológica demostró colecistitis crónica acalculosa en 5 pacientes, y en un paciente se hizo diagnóstico de colesterolosis.

Cuando fueron interrogados telefónicamente los 6 pacientes sometidos a colecistectomia laparoscópica, 5 se autoclasificaron como asintomáticos satisfechos (Visick I). La paciente restante se autoclasificó como Visick II y en la actualidad se investiga una disfunción colónica. Es de anotar que esta paciente, además, tiene una diabetes mellitus insulino dependiente.

Los pacientes que recibieron manejo médico se dividieron en dos grupos los que tenían disfunción vesicular y los que no la tenían. De los 5 pacientes con disfunción vesicular y manejo médico, 4 (80%) refirieron síntomas importantes en algún momento (Visick III), y uno refirió sintomatología leve (Visick II).

En el grupo formado por los 11 pacientes sin disfunción vesicular y sometidos a manejo médico, la gran mayoría refirió síntomas leves (Visick II) y tan sólo 2 refirieron sintomatología importante (Visick III).

Grupo 1: Disfunción vesicular, manejados quirúrgicamente.
Grupo 2: Disfunción vesicular, manejo médico.
Grupo 3: No disfunción vesicular, manejo médico.

Discusión

La disquinesia vesicular se define como una dismotilidad de la vesícula, patología que puede dar lugar a síntomas clásicos de cólico biliar caracterizado por dolor en hipocondrio derecho y/o epigastrio, de tipo cólico, asociado con náuseas y en ocasiones vómito, y que por lo general es desencadenado por la ingesta alimentaria. Estos síntomas se pueden producir por una variedad de enfermedades biliares y no biliares, entre las cuales el diagnóstico de disquinesia biliar no es considerado casi nunca, en razón de su baja frecuencia. Sin embargo, la manera de diagnosticar este trastorno es mediante un alto índice de sospecha1-5.

Cuando la ecografía de la vesícula y vías biliares es normal, el diagnóstico de disquinesia puede ser confirmado mediante la realización de una gamagrafia con colecistoquinina (CCK). La endoscopia digestiva alta es normal en la mayoría de los casos1,4,8-11.

Fink-Bennett y asociados demostraron en 1990 cómo los pacientes con una fracción de eyección vesicular menor de 35% eran en su gran mayoría sintomáticos hasta el punto de justificar la colecistectomía. Desde entonces se han publicado varias series con un número variable de pacientes (11 a 176) con disfunción vesicular, tratando de determinar el manejo más adecuado4,8,15.

Si bien en el pasado la colecistectomía en el manejo de la disquinesia vesicular fue motivo de controversia, parece ser que con el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica y sus excelentes resultados, se convierte en el tratamiento de elección para la disquinesia vesicular sintomática, como lo demuestran todas las series publicadas (Ver tabla 2), con resolución o mejoría sintomática importante, siempre por encima de 80%, mientras en los estudios que analizan manejo médico en los pacientes con disquinesia biliar el porcentaje de mejoría importante de los síntomas en ninguna serie supera el 36%. Nuestra serie confirma la tendencia mundial y justifica, con base en la evidencia, la colecistectomía laparoscópica en los pacientes con disquinesia biliar comprobada por gamagrafía más CCK4,5,14,15.

En nuestro estudio de 22 pacientes sintomáticos, 11 de ellos con disfución vesicular demostrada por una gamagrafía con CCK y fracción de eyección menor de 35%, seis fueron sometidos a cirugía laparoscópica. Fue evidente cómo todos los pacientes llevados a colecistectomía laparoscópica evolucionaron satisfactoriamente, sin complikcaciones ni inconvenientes, cinco de ellos autocladificándose como Visick I, y sólo uno, con otras patologías abdominales de base, como Visick II.

El 80% de los pacientes con disfución vesicular que recibió manejo médico refirió síntomas posteriores importantes (Visick III). Todo lo anterior hace pensar que está plenamente justificado practicar una colecistectomía laparoscópica en los pacientes con disfunción vesicular demostrada objetivamente (FE<35%).

Abstract

Acute pain over the right hypochondrium in a patient with normal ultrasonographic findings leads to the diagnostic possibility of acute cholecystitis or biliary dyskinesia. Confirmation of such diagnosis requires hepatobiliary scintigraphy (HIDA). When the gallbladder exhibits normal concentration time, one should procede with stimulation by cholecystokinin (CCK). An ejection fraction of less than 35% establishes the diagnosis of gallbladder dyskinesia. We have analyzed the medical records of 22 patients managed at Fundación Santa Fe de Bogotá, in whom HIDA and CCK stimulation was performed. Fifteen patients were women (68.2%). Mean age was 40.5 years. Eleven (50%) patients exhibited an ejection fraction <35%. Six of these patients underwent laparoscopic cholecystectomy. The other five refused operation. All patients were interviewed by telephone, and five of the six that underwent cholecystectomy classified themselves as Visick I (83%). Of the five patients with an ejection fraction <35% which did not undergo cholecystectomy, four classified themselves as Visick IV. In the group of 11 patients without gallbladder dysfunction that were medically treated, 9 classified themselves as Visick II. The advent of laparoscopic cholecystectomy with the excellent associated results makes this procedure the therapeutic modality of choice for biliary symptomatic dyskinesia.

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Correspondencia:
EDUARDO LONDOÑO SCHIMMER, MD, FACS
Calle I 16 N° 9-02
Fundación Santa Fe de Bogotá
Oficina Departamento de Cirugía, 4° piso
Correo electrónico: elonschi@hotmail.com
Bogotá, Colombia