Coledocolitiasis: Evolución del Diagnóstico y Tratamiento

JORGE CERVANTES, FACS’

Resumen

La litiasis biliar es tan antigua como el hombre y una de sus complicaciones más frecuentes es la coledocolitiasis. En este trabajo se estudia la evolución del día gnóstico y tratamiento de la coledocolitiasis desde la antigüedad hasta la época actual. Se hace énfasis en las opciones de que dispone el cirujano frente a un enfermo con este problema, ya sea que el diagnóstico de coledocolitiasis se haga en el período pre, trans o posoperatorio. Se debe tener en mente que el objetivo es lograr la limpieza total de los conductos con el menor riesgo y bajo costo posible para el paciente.

Introducción

Hace 110 años, el 9 de mayo de 1889, en la ciudad de Londres, Inglaterra, el doctor Knowsley Thomton1 efectuó la primera coledoctomía con éxito en el humano; le extrajo a su paciente 188 cálculos del coledoco, estableciendo así la exploración de las vías biliares como complemento natural de la colecistectomía, que había sido efectuada por primera vez siete años antes por Carl Langenbuch el 15 de julio de 1882 en el Hospital de San Lázaro en Berlín2.

Ahora, a 110 años de distancia debemos hacer una pausa y analizar los cambios que han ocurrido en el diagnóstico y tratamiento de los cálculos en el coledoco a la luz de las revolucionarias innovaciones introducidas en el campo de la cirugía general con el advenimiento de la endoscopia y las técnicas de cirugía mínimamente invasora3, así como los adelantos en radiología con la colangio resonancia magnética, para recapitular y escoger cuál es la mejor alternativa en que dispone actualmente el cirujano cuando ve aun paciente con datos sugestivos de coledocolitiasis.

Revisión Histórica

La litiasis biliar es tan antigua como el hombre. Las primeras descripciones de ella se encuentran en el papiro de Ebers (figura 1). Se han descubierto cálculos vesiculares en momias egipcias que datan de más de 3.000 años antes de Cristo4.

Sección médica del Papiro descubierto por GEORGE EBERS en Tebas

La frecuencia de la litiasis vesicular es muy variable en diferentes grupos raciales, pero se calcula que un 20 a 25% de la población general padece colelitiasis5. Las cifras para cálculos en los conductos biliares también varían mucho según diferentes estudios. En un análisis sobre la frecuencia de litiasis coledociana en pacientes con colelitiasis conocida, Herman6 encontró que a mayor edad, los pacientes con cálculos en vesícula desarrollan litiasis coledociana en una proporción creciente, siendo de sólo un 9110 entre los 31-40 años, aumenta a 14% en los 41-50, para llegar a ser de 48% en los 71-80 y pasar a más del 90fl en la novena década de la vida. (Tabla 1).

Frecuencia de Coledocolitiasis en pacientes con Colelitiasis

Este estudio demostró lo que se sabe desde hace muchos años: que los pacientes con cálculos en vesícula tienden a desarrollar más complicaciones (colecistitis aguda, coledocolitiasis, pancreatitis, etc.) a medida que se hacen más viejos 7-9.

Diversas publicaciones y este estudio también apoyan la cifra de litiasis coledociana no sospechada en un 10-15% de pacientes que llegan actualmente a colecistectomía10.

La primera descripción de cálculos en el colédoco posiblemente se deba al anatomista de Padua, Realdo Colombo (1516-1559), quien hizo la autopsia a San Ignacio de Loyola (figura 2), muerto en 1556, de lo que seguramente fue un cuadro de sepsis biliar. Encontró cálculos en la vesícula, en el colédoco e inclusive uno que ya había erosionado la vena porta1.

San Ignacio de Loyola (1491-1556)

Durante siglos los síntomas causados por litiasis vesicular y coledociana solían terminar sólo con la muerte del paciente11, hasta que en 1882 el cirujano alemán Carl Langenbuch (figura 3) efectuó la primera colecistectomía12, operación que se mantendría sin muchas variantes durante 103 años, hasta que otro cirujano teutón, Enrich Mühe inició la era de la colecistectomía por laparoscopia el 12 de septiembre de 1985 en Bóblingen, Alemania13.

Carl Johan Langenbuch(1846-1901)

La primera coledocotomía con éxito fue practicada el 9 de mayo de 1889 por el cirujano inglés Knowsley Thornton, en Lourdes, seguido un año después por Ludwig G. Courvoisier en Riehen (figura 4). Cinco años más tarde, en Edimburgo, Ludwig Rehn efectuó por vez primera el procedimiento combinado de colecistectomía y exploración de vías biliares.

Ludwigg Curvoisier (1843-1918)

Una de las modificaciones más trascendentales en la cirugía de las vías biliares de debío a Hans Kehr, (1832-1916)(figura 5) quien popularizó la coledoctomía y en 1985 ideó la sonda en “T”, que en muchos países de europa y América del Sur se conoce como “tubo de Kehr”.

Hans Kehr (1862-1916)

Durante los años siguientes fueron los adelantos en el campo de la cirugía de las vías biliares, destacando la coledoscopia con espejos y dilatadores de la ampolla de Vater introducidos por Bakes en 1923, el revolucionario uso de la colangiografía transoperatroria por el cirujano de Córdoba, Argentina, Pablo Mirizzi (figura 6) en 1931, la introducción del coledoscopio rígido por Mclver en 1941 la colangiomanonmetría ideada por Caroli y Mallet-Guy en 1952. Las décadas de los sesenta y setenta trajo otras innovaciones importantes}: el coledoscopio flexible de Shore y Lippman en 1965, el uso de catéteres con balón, para extracción de cálculos de las vías biliares, diseñados originalmente por Thomas Fogarty, para uso en cirugía vascular y que después tuvieron gran aplicación en las vías biliares junto con las canastillas de Dormia, popularizadas principalmente por Burhenne en Norteamérica y Mazzariello(figura 7) en Argentina para la extracción percutánea de cálculos residuales del coledoco a través del tracto de la sonda en “T”.

Pablo L. Mirizzi (1893-1964)Rodolfo Mazzariello, de Buenos Aires, Argentina

En 1973 ocurrió, sin duda, uno de los hechos más importantes que han modificado la conducta terapéutica en la litiasis coledociana: la introducción de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía desarrollada simultáneamente en Europa, América y Japón24-26.

A partir de esta trascendental innovación que revolucionó el manejo de la litiasis residual, sus indicaciones fueron aumentando y con el fenomenal éxito alcanzado actualmente con la colecistectomía por laparoscopia y los avances en tecnología, las aplicaciones de la CPRE se han ampliado considerablemente y en la mayoría de los centros quirúrgicos de avanzada en el mundo éste es el procedimiento de elección cuando se sospecha o se documenta la presencia de cálculos intracoledocianos en el período preoperatorio27-29.

Después de la CPRE, con extracción de los cálculos de la vía biliar, generalmente el paciente es sometido a colecistectomía laparoscópica al día siguiente.

La colagiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) requiere gran habilidad y experiencia del endoscopista. Su uso puede causar complicaciones, que aunque poco frecuentes, pueden llegar a ser importantes, entre ellas la hemorragia, pancreatitis aguda, colangitis y perforación duodenal. La frecuencia de fracasos de la CPRE es de 2 al 10%; las complicaciones entre 2 y 7% y las cifras de mortalidad menores al 1%30.

Una posible complicación tardía, de la que poco se habla es la estenosis de la papila por fibrosis, secundaria a la manipulación y al corte de la esfinterotomía, que ocurre en un 5% de los casos muchos años después del procedimiento y el posible riesgo potencial de malignización, por lo que en otra teoría, la CPRE no debería efectuarse en pacientes jóvenes. Afortunadamente, la mayoría de los sujetos con coledocolitiasis son gente de edad avanzada y quizás en ellos la indicación del CPRE sea más liberal31.

En la actualidad, son varias las alternativas de que dispone el cirujano ante la sospecha de coledocoliatiasis; depende de que el diagnóstico se haga antes, durante o después de la colecistectomía32-33.

a. Si el diagnóstico de coledocoliatiasis se hace en el preoperatorio, lo habitual es que se efectúe la CPRE con esfinterotomía y limpieza de los conductos, procediendo después a la colecistectomía por laparoscopia.

b. Cuando la coledocolitiasis se descubre en el transoperatorio de colecistectomía por laparoscopia al efectuar una colagiografía, el cirujano tiene varias opciones: (pero antes unas palabras sobre la colangiografía).

La demostración de posibles cálculos en el coledoco por medio de la colagiografía trasoperatoria durante colecistectomía por laparoscopia es tema muy controvertido. Hay quienes abogan por su empleo sistemático34, otros nunca la hacen35 y otros la indican sólo en casos muy seleccionados. La experiencia personal, nos ha enseñado que si el paciente no tiene historia de ictericia o pancreatitis reciente, si sus pruebas de función hepática son normales y si el calibre del coledoco en el ultrasonido es menor de 6 mm las posibilidades de que tenga cálculos en las vías biliares son menores del 1%, por lo tanto, no vemos la necesidad de efectuar la colangiografía transoperatoria de rutina36.

Por otro lado, la colangiografía no está exenta de problemas; entre ellos vale la pena mencionar el de los artefactos observados frecuentemente en las radiografías: burbujas de aire, calcificaciones en el intestino o en las apófisis transversas que semejan cálculos dentro de las vías biliares, o el espasmo del esfínter de Oddi, que impide el paso del material de contraste al duodeno. ¿Vamos a convertir a cirugía abierta por una burbuja? ¿Por espasmo del esfínter vamos a efectuar explosión laparoscópica de las vías biliares? Son preguntas que debemos hacernos quienes practicamos este grupo de cirugía.

Las opciones al encontrar cálculos en colédoco durante lacolecistectomía por laparoscopia son:

1. Convertir a cirugía abierta y efectuar la exploración tradicional de las vías biliares, procedimiento que después de 110 años de efectuarse, debe estar al alcance de todo cirujano general en cualquier quirófano.

2. Efectuar la exploración de vías biliares por laparoscopia, a través del conducto cístico o por coledocotomía, a través del conducto cístico o por coledocotomía. Ambos procedimientos son perfectamente posibles, pero requieren capacitación en cirugía laparoscópica avanzada y equipo muy especializado que no suele estar disponible en la mayoría de los quirófanos en nuestro medio37.

3. Completar la colecistectomía laparoscópica, dejar los cálculos del coledoco in situ y observar. Si el paciente desarrolla síntomas en el posoperatorio, referirlo para CPRE. Si está asintomático, puede esperar al paso espontáneo de los cálculos al duodeno, especialmente si son pequeños, como lo demostró en un estudio clásico Acosta, en Argentina en 197438, al recuperar cálculos biliares en la materia fecal en 34 de 36 pacientes días después de un ataque de pancreatitis biliar aguda.

4. Recientemente De Paula, en Brasil39 introdujo el uso de la esfinterotomía esdoscópica anterógrada intraoperatoria por manipulación laparoscópica de la vía biliar en combinación con endoscopia transduodenal, procedimiento que aún no ha logrado convencer a la mayoría de los cirujanos por su enorme complejidad40,ya que se conjuga a la combinación de instrumentación laparoscópica de las vías biliares introduciendo un papilótomo por el conducto cístico o por coledocotom+ia hasta el duodeno y la participación de un endoscopista, que introduce por la boca el duodenoscopio, lo coloca frente a la papila para poder así orientar la posición del papilótomo a fin de seleccionar el sitio y verificar la extensión del corte para la esfinterotomía (Figura No. 8). Las ventajas de este procedimiento es que combina en un solo tiempo las técnicas de laparoscopia con la endocopia transduodenal. Las desventajas son que se necesita la interacción de dos equipos altamente especializados, tanto médicos como tecnológicos. Con esta técnica es menos frecuente la pancreatitis, ya que sólo se canula selectivamente el conducto biliar. Su uso ha limitado, a los casos con problemas complejos de litiasis coledociana41.

Esquema que ilustra la Papilo-Esfinterotomía

c. Si el diagnóstico de coledocolitiasis se hace después de la colecistectomía y el paciente tiene una sonda en “T”, el cálculo puede ser manipulado y extraído por el tracto de la misma22-23. Si no se cuenta con dicha sonda, el endoscopista puede efectuar la CPRE con limpieza de los conductos. Otra eventualidad, aunque reservada sólo para casos muy seleccionados, es la litotripsia extracorpórea, que ofrece la posibilidad de fragmentar cálculos impactados en la ampolla de Vater en pacientes de alto riesgo que no sean candidatos para cirugía ni CPRE42.

Debido a la alta frecuencia de falsas negativas con la CPRE preoperatoria ante la sospecha de coledocolitiasis, en los últimos años se está trabajando activamente en un método no invasivo para poder detectar con seguridad casos de coledocolitiasis. Se trata de la colangiopancreatografía por resonancia magnética conocidad como colagio-resonancia y por sus siglas en inglés como (MRCP).

Los primeros estudios fueron publicados por Domos en 168643, pero el desarrollo de la alta tecnología y la aplicación de programas computarizados muy sofisticados, sólo se alcanzó hasta una década más tarde44. En la actualidad se pueden lograr imágenes de gran nitidez que demuestran con claridad los cálculos dentro del coledoco45(figura 9). Recientemente se está trabajando activamente en la colagiografía virtual por resonancia magnética, donde literalmente se pueden “ver” los cálculos en el interior de la vía biliar46 con el consiguiente beneficio para el paciente al ofrecerle un estudio no invasivo, carente de complicaciones y ocn un alto índice de un procedimiento invasivo que requiere un alto grado de destreza e implica el peligro potencial de complicaciones asociadas a la CPRE (Figura 10).

Imagen de Colangio-resonancia mostrando un CálculoImagen de Colangio virtual

El inconveniente de la colagio-resonancia y la colangio-virtual es que no todos los hospitales cuentan con el equipo especializado y los programas avanzados de resonancia magnética; además, el costo actualmente es elevado, pero se espera que pueda reducirse considerablemente en un futuro cercano.

Conclusiones

Se presenta una revisión histórica del diagnóstico y tratamiento de la coledocolitiasis, desde sus orígenes hasta nuestros días; se discuten las principales opciones con que se cuenta actualmente ante el diagnóstico de litiasis de las vías biliares. Corresponde al cirujano, considerando su formación y habilidades en el cambiante campo de la cirugía de invasión mínima, el equipo a su disposición, el apoyo de endoscopistas y radiólogos calificados, el tipo de problema que presenta su paciente y la interacción de todos estos factores, el seleccionar cuál de las conductas es la mejor en cada caso, teniendo en cuenta que bajo su responsabilidad está antes que nada, el bienestar del enfermo.

En todas las opciones aquí analizadas existen riesgos y beneficios. El juicio del cirujano deberá imponer al paciente el tratamiento que mejor resuelve su problema de coledocolitiasis.

Los criterios tradicionales para explorar las vías biliares ante la sospecha de coledocolitiasis, deberán modificarse de acuerdo a los resultados que muestran un alto índice de exploraciones negativas, ya sea con cirugía abierta o por el procedimiento endoscópico. La experiencia de cada grupo quirúrgico deberá ser la base para modificar dichos criterios.

Abstract

The history of biliary stones is as old as the origin of man and one of the most common complications of this disease is the presence of biliary caluli in the bile ducts. This paper reviews the evolution of the diagnosis and treatment of choledocolithiasis since tre early ages to the present, with emphasis on the different options that the modern surgeon has when faced with a patient with stones in the common bile duct, depending on whether the diagnosis is made in the pre, trans, or post-operative period, keeping in mind that the aim of the treatment is to render the bile ducts free of stones, with the procedured that is best suited for the particular patient at less risk and at a reduced cost.

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* Profesor titular de cirugía, Universidad Nacional Autónoma de México, Hospital ABC, México, D.F.,Tel. (52) 5272-3410, Fax (52) 5516-9970.

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