Fundamentos de la Técnica Preperitoneal de NYHUS

La revisión del estado del arte en el campo de la hernia inguinal, evidencia que la reparación del defecto herniario inguinal se viene realizando desde hace mucho tiempo a través de métodos operatorios cuyos criterios y/o principios que los han regido, han dado lugar a estudios sobre la anatomía y fisiología de la región inguinal y, consecuentemente, a una serie de técnicas y de procedimientos. Tales criterios buscan responder al qué y al cómo de la reparación. En este sentido, en la historia de la hernia se ha transitado, en su reparación, desde el acceso anterior hasta el posterior, y más recientemente el acceso mínimamente invasor. No obstante ser el acceso anterior el modo clásico de reparación, desde hace algunas décadas se ha venido utilizando la vía posterior preperitoneal y en los últimos años, se ha extendido la vía laparoscópica a la reparación de hernias inguinales. Por otra parte, en la búsqueda de los fundamentos de las reparaciones, las explicaciones se focalizan en las estructuras anatómicas de la región inguinal, dando cuenta de su complejidad, particularmente en las capas muscular y aponeurótica y en la fascia de la parte baja de la pared abdominal (10).

Más recientemente, las preocupaciones de los cirujanos se han encaminado a una mayor comprensión de los mecanismos antiherniarios y a consideración de su papel como principios subyacentes de la herniorrafia inguinal. Debido a estos desarrollos alcanzados, es posible identificar como estructura fundamental para la contención de la hernia, la fascia transversalis puesta en relación con los mecanismos normales generados por el músculo transverso al contraerse.

Vistas así las cosas, en el procedimiento quirúrgico para reparar hernias inguinales conocido como técnica de Nyhus, el acceso se realiza por vía preperitoneal, y se reparan estructuras posteriores, especialmente la cintilla iliopúbica, el arco transversal y el ligamento de Cooper, en la consideración de cerrar el agujero miopectíneo y reemplazar la fascia transversalis por material protésico en el caso de las hernias complicadas (IIIA, IIIB, IIIC y IV) con el fin de lograr una reparación más eficaz (7).

Material y Método

Se ha realizado un trabajo prospectivo desde octubre 14 de 1992 hasta noviembre 10 de 1998 en 87 pacientes, con el objeto de constatar la utilidad de la técnica de Nyhus en la reparación de las hernias inguinales en adultos. Los criterios de exclusiones considerados fueron las hernias inguinales en niños y adultos muy jóvenes por razón del tipo herniario y de la conservación de las estructuras de la región inguinal dada su edad temprana. Las variables tomadas en consideración se relacionaron con edad, sexo, herniorrafía(s) anterior(es), tipo de hernia, uso de malla y tipo de la misma, estancia en el hospital, complicaciones, recurrencia y mortalidad.

Fue un estudio multicéntrico; las intervenciones se realizaron en la Clínica de los Andes del Instituto de Seguros Sociales, seccional Atlántico (47 casos), en el Hospital Universitario Metropolitano (33 casos), en el Hospital Barranquilla (1 caso), en el Hospital Soledad (1 caso) y en Clínicas privadas (7 casos). Con la técnica de Nyhus y los procedimientos que se describen a continuación fueron operados los pacientes del presente estudio. Con media hora de anticipación, se inicia la antibioticoterapia profiláctica con la administración de una dosis inicial de 1 g de cefazolina sódica i. v. Previa la anestesia peridural (17), se ordena desocupar la vejiga. Se realiza la antisepsia meticulosa en el abdomen y región inguinal con énfasis en el escroto, protegiéndolo por debajo con compresas para aislarlo de la región perineal. Se evita la manipulación del anillo inguinal interno a través del escroto.

Se realiza una incisión lateral de 10 a 12 cm por encima del pubis que compromete piel y tejido celular subcutáneo. Se practica apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor, siguiendo las fibras de los músculos oblicuo menor y transverso. Se inicia el acceso vía posterior preperitoneal, con la incisión de la fascia transversalis (fascia endoabdominal) y manualmente se separa el peritoneo para dejar expuesto el espacio de Bogros e identificar el ligamento de Cooper, la cintilla ileopúbica, la arteria epigástrica inferior profunda, el cordón con sus elementos y los vasos ilíacos externos (14, 21).

Se busca la hernia con disección del saco herniario, reducción hacia el abdomen de su contenido o extirpación de su exceso y cierre del mismo con Vicryl 3-0 con puntos continuos. Cuando el contenido del saco herniario es muy voluminoso y contiene colon, se prefiere abrir el saco peritoneal, ampliar el anillo herniario y reducir su contenido; si en éste hay epiplón, se reseca, se liga y se reduce el resto a la cavidad abdominal. Esta maniobra permite también retirar el exceso de saco peritoneal en las hernias por deslizamiento. Se cierra el peritoneo tratando de hacer la ligadura lo más alta posible. Para las hernias directas, el saco pequeño se invagina con puntos en bolsa de tabaco, y el de mayor tamaño se abre para resecar su exceso.

La reparación siempre se lleva a cabo colocando puntos separados desde el arco transverso, la cintilla iliopúbica y el ligamento de Cooper y comenzando el primer punto en el tubérculo púbico. Del lado externo, con puntos mediales al cordón, se repara el anillo inguinal interno desde el estribo de la fascia transveralis hasta la cintilla iliopúbica. En caso necesario, dada la amplitud del anillo inguinal interno, se toman puntos por fuera del cordón, cuyas prolongaciones son engrosamientos de la fascia transversalis. En fin, se estandarizó el tratamiento quirúrgico reparando tales engrosamientos como el arco transversal, la cintilla iliopúbica y el ligamento de Cooper. Se empleó la técnica para todo tipo de hernia inguinal en adultos.

Cuando se usa malla, se opta por la de Marlex (polipropileno) (6). Para la sutura de reparación, también se prefiere el polipropileno; eventualmente, se emplea Ethibon. La malla utilizada es de forma rectangular, 12 cm de largo por 8 de ancho. Se fija la malla al ligamento de Cooper y se extiende hacia el triángulo de Hesselbach. Al extremo externo se le practica una apertura de cinco (5) cm a través de la cual se deja pasar el cordón y sus elementos. Se fija la malla al músculo psoas ilíaco por debajo y al transverso por encima. Se revisa la hemostasia, se aspira sangre y se retiran los coágulos. Se cierra plano por plano hasta la piel. La aponeurosis se cierra con Vicryl 2-0 y la piel con nylon. Se continúa administrando cefazolina sódica por 12 horas más.

En la secuencia de las Figuras 4, 5, 6, 7, 8 y 9 se aprecia desde la incisión hasta el cierre practicado.

Se reitera que se practicaron 89 operaciones en 87 pacientes porque hubo 2 casos de hernia bilateral con incisiones independientes. Así mismo, en 1 paciente se realizó simultáneamente herniorrafia y prostatectomía con incisión de Pfannenstiel sin colocación de malla porque en la cirugía urológica se dejan rutinariamente drenes.

Del total de los casos estudiados, 4 de ellos fueron intervenciones de urgencia debido a incarceración o estrangulación. En ninguno de estos casos se presentó dificultad para reducir el contenido herniario porque se amplió el anillo para lograrlo y proceder a la posterior apertura del peritoneo. Tampoco se presentó inconveniente para resecar intestino delgado. Para evitar el riesgo de infección no les fue colocada malla a estos pacientes (22). Es preciso resaltar, además, que el período de hospitalización se prolongó por más de 48 horas.

Para intervenir la variable edad, los rangos definidos por decenios fueron de 10 – 20; 21 -30; 31- 40; 41- 50; 51-60; 61-70; 71- 80 y 81- 90. De los pacientes operados, 5 pertenecían al rango de 10-20; 7 al de 21-30; 14 al de 31-40; 9 al de 41-50; 12 al de 51-60; 28 al de 61-70; 12 al de 71-80;no hubo ningún caso en el rango de 81-90. El mayor número de herniorrafias inguinales se efectuó en el rango de 61-70 años. En el caso de la hernia crural, su tasa de reparación apareció incrementada con el paso de la edad; a excepción de 1 hombre de 38 años y 1 mujer de 29, el resto de las edades fueron de 62, 64, 65 y 69, ubicándose igualmente el mayor número de casos en el rango de 61-70 años (Tabla 1).

De sexo masculino hubo 75 casos y sólo 12 del sexo femenino; es decir, el 86.20% de las reparaciones se efectuó en hombres y sólo el 13.80 % de las mismas se realizaron en mujeres, predominando así el sexo masculino (Tabla 2). En el caso particular de las hernias crurales, predominó el sexo femenino con 66.6%.

De los casos considerados, 14 de ellos presentaban herniorrafia anterior y los 75 restantes eran hernias primarias; es decir, el 84.27% de reparaciones se realizaron en hernias primarias y el 15.73% en hernias recidivantes.

El tipo de hernia predominante, como lo muestra la Tabla 3, fue la hernia inguinal indirecta con 49 casos, equivalentes al 55.06%, seguida de la directa con 20 casos (22.47 %); la recidivante con 14 casos (15.73 %) y, finalmente, la hernia crural con 6 casos ( 6.74 %). Hubo predominio del sexo masculino en los casos de hernia indirecta, directa y recurrente, a diferencia de la hernia crural en la cual predominó el sexo femenino, como fue anotado

Al tomar en cuenta la tipología de Nyhus, Kline y Rogers, el tipo de hernia predominante fue la IIIB en 28 pacientes (27 hombres y 1 mujer); le siguieron en su orden, la tipo II en 21 pacientes (17 hombres y 4 mujeres); el tipo IIIA en 20 pacientes (18 hombres y 2 mujeres); el tipo IV en 14 pacientes (12 hombres y 2 mujeres) y, por último, el tipo IIIC en 6 pacientes (2 hombres y 4 mujeres) (Tablas 4 y 5).

Con relación al empleo de malla, en las intervenciones realizadas no se utilizó en 36 herniorrafias y se colocó en 53 hernioplastias. De las mallas colocadas, 14 fueron de Mersilene y 39 de Marlex. La discriminación en el empleo de malla por sexo, tipo de hernia, y de malla empleada es la siguiente:

En hernias tipo II, no se empleó malla en 8 casos (hombres) y se colocó en 11 casos: 9 hombres (4 con malla de Mersilene y 1 de Marlex), y 2 mujeres (1 de Mersilene y 1 de Marlex).

En las hernias tipo IIIA realizadas, no se empleó malla en 7 casos (6 hombres y 1 mujer); se colocó en 12 casos: 11 hombres (2 de Mersilene, y 9 de Marlex) y 1 mujer con malla de Mersilene.

En las hernias tipo IIIB operadas, no se empleó malla en 9 casos (hombres); se colocó en 17 casos: hombres (3 de Mersilene, y 14 de Marlex).

En las intervenciones de hernias tipo IIIC, no se empleó malla en 4 casos (3 mujeres y 1 hombre); se colocó malla en 2 casos (1 hombre y 1 mujer) ambos con malla de Mersilene.

En las hernias tipo IV, no se empleó malla en 3 casos (hombres); se colocó en 11 casos (9 hombres con malla de Marlex y 2 mujeres, 1 de Mersilene y 1 de Marlex) (Tabla 6).

Las razones por las cuales no se colocó malla en los 36 casos relacionados fueron, además de la tipología herniaria (I y II), por criterio quirúrgico, por la presentación clínica de la hernia en los casos de incarceración y de estrangulamiento, y por la insolvencia económica de algunos pacientes para cubrir los costos de la malla. En los 2 casos bilaterales operados, tampoco se empleó mallas.

En lo que respecta a la evolución postoperatoria, la mayoría de los pacientes evolucionaron satisfactoriamente y fueron dados de alta entre las 36 y 48 horas. Ningún paciente presentó infección de la herida. En un solo caso de hernia tipo IV se presentó un granuloma con exposición de la malla de Marlex colocada y hubo necesidad de retirarla; sin embargo, este paciente no ha presentado recidiva. Dos pacientes presentaron dolor inguinal en el postoperatorio tardío y se trató médicamente con infiltración de xilocaína (23). Un paciente, a quien se le practicó herniorrafía más hidrocelectomía, presentó un hematoma leve que fue tratado en forma conservadora.

De las 86 herniorrafías practicadas con la técnica de Nyhus, hubo 2 casos de recidiva; 1 se presentó a pesar de la reparación meticulosa y colocación de malla, después de 15 días de haberse operado una hernia tipo IIIA; este paciente presentaba antecedentes de prostatectomía transvesical en la que se afrontaron dificultades al disecarle el espacio preperitoneal de Bogros debido a la presencia de múltiples adherencias ; se resalta, en este caso que la no resección del epiplón mayor protruyente pudo haber incidido en la recidiva (4); posteriormente, el paciente fue reintervenido por vía anterior. En el otro caso, la recurrencia se detectó 4 meses después de haber operado una hernia tipo IV sin malla. La reintervención se practicó 2 meses después e incluyó colocación de una malla de Marlex. A este paciente no fue posible colocarle malla en su primera herniorrafia en razón del alto costo para su nivel socio-económico. En el seguimiento de 3 años y 7 meses, el estado del paciente hasta el presente ha sido satisfactorio. En los casos estudiados no hubo mortalidad (tasa de 0%) (Tabla 7).

Discusión

Es evidente la importancia de la hernia inguinal en razón de su alta frecuencia en todos los servicios de cirugía general en el mundo, constituyéndose así en el tipo más frecuente de operación que realiza un cirujano general (11, 19). En la literatura sobre el tema se reseñan, además, estudios en los cuales se ha concluido que por lo menos el 10% de todas las operaciones de hernia fracasan y por ello se consideran como reparaciones que generan un significativo impacto en los costos no sólo de la asistencia a la salud sino en la actividad laboral tanto del paciente como de la entidad a la cual se encuentra vinculado (6). De allí que aún se mantenga la validez del estudio sobre la naturaleza y características de esta entidad así como de los criterios y principios que rigen su reparación, con el fin de lograr una mayor comprensión de este problema tan generalizado y la exploración de técnicas y métodos alternativos para enfrentarlo.

De acuerdo con los resultados del presente estudio prospectivo pueden ser discutidos, entre otros aportes, los siguientes:

La hernia inguinal es una entidad que afecta ambos sexos, con mayor preferencia el masculino. Su más alta incidencia aparece entre los 60 y 70 años de edad con una media de 52.6 años del total de edades, lo cual confirma que es una patología más frecuente en la población adulta (8).

La hernia inguinal más común es la hernia indirecta que corresponde al 55.06%. En la revisión de la literatura se encuentra igualmente que «más del 50% de las hernias es de tipo inguinal indirecto» (8). De conformidad con la tipología de Nyhus, Kline y Rogers, la mayor incidencia de hernia inguinal aparece en el tipo IIIB en un 31.46%, y por sexo se mantiene el predominio del masculino en el mismo tipo IIIB con un 33.33%, en contraste con un 1.12% del sexo femenino.

Con relación al empleo de la técnica de Nyhus en la reparación de las hernias inguinales, de acuerdo con el seguimiento a los pacientes en 40 meses y la tasa de recurrencia del 2% obtenida, se plantea como técnica alternativa útil y confiable en adultos, siempre y cuando se proceda en forma rigurosa y tomando en consideración las estructuras anatómicas, sus relaciones y mecanismos antiherniarios al momento de la reparación; es decir, se precisa conocer minuciosamente la anatomo-fisiología de la región inguinal.

La utilidad y confiabilidad de la técnica se conprueba y fundamenta en consideraciones tales como:

• El empleo de un único procedimiento quirúrgico para todo tipo de hernia inguinal en adulto, a diferencia de otras técnicas cuyos usos se han restringido a tipos específicos de hernias inguinales. En el caso de la técnica de Bassini (15), por ejemplo, su empleo se reduce a la reparación de hernias inguinales directas e indirectas, teniendo que excluirse las hernias femorales; o como en el caso de las hernias recidivantes, donde la decisión sobre la técnica que conviene emplear se ha hecho depender del defecto herniario encontrado al momento del acto operatorio.

• Sobre el tipo de acceso quirúrgico característico de esta técnica, mientras en la práctica quirúrgica cotidiana de los centros de la localidad aún se opta por el tradicional acceso anterior, en la técnica de Nyhus el acceso se realiza por vía posterior o preperitoneal, el cual en el presente trabajo evidenció ventajas tales como, riesgo menor de infección al estar reducida la tasa al 0% en razón del tipo de incisión abdominal y al uso profiláctico de antibióticos en los casos en que se empleó malla; acceso más fácil a la cavidad abdominal, lo cual permitió las resecciones intestinales en el caso de hernias estranguladas; reducción con mayor facilidad de las hernias inguino-escrotales gigantes a la cavidad abdominal; campo más expedito para la reparación de hernias recidivantes operadas inicialmente por vía anterior; seguridad mayor en la ligadura alta del saco y, especialmente, mejor tratamiento del saco herniario en el caso de ocasionales hernias por deslizamiento.

• La coherencia entre la lógica de la reparación con esta técnica y el mecanismo fisiológico antiherniario, puesto que la reparación se lleva a cabo en los engrosamientos de la fascia transversalis, se toma en cuenta la característica laminar de estas estructuras.

• El material protésico empleado, especialmente la malla de Marlex, favorece la fibroplasia, tal como describe la literatura sus características de ser material inerte -biocompatible-, de monofilamento -resistente a la infección- y de rápida fijación en su sitio.

• La tasa de recurrencia resultante, ya que el 2% arrojado se encuentra dentro de los límites descritos en la literatura al respecto (6). La revisión del estudio realizado en Colombia por el doctor José Félix Patiño, en el cual establece la comparación entre tasas de recurrencia con diferentes técnicas, permite apreciar que las de MacVay y Shouldice, a pesar de su implementación y arraigo en la práctica quirúrgica por décadas, aún mantienen una tasa que alcanza el 3%, mientras que la técnica de Nyhus con un 1%, la reduce (13).

• Otra consideración quirúrgica relevante en el empleo de la técnica de Nyhus la constituye el reconocimiento y detección de las estructuras básicas comprometidas en la reparación (cintilla iliopúbica, arco transversal, ligamento de Cooper y anillo inguinal interno) puesto que brinda confiabilidad en la intervención.

• Por otra parte, es preciso tener en cuenta, además, que la técnica de Nyhus ofrece la ventaja colateral de su menor costo para ser utilizada en el medio; particularmente, con el surgimiento e implementación del concepto de instituciones prestadoras de salud, los costos e inversiones se hallan en función de la empresa y en la determinación de la relación costo-beneficio que supone el empleo de una técnica dada. Incluso en la consulta particular, lo expuesto se mantiene válido ya que los costos se reducen en más de un 50%, aproximadamente, frente a los de la técnica laparoscópica.

Las dificultades técnicas en este trabajo se presentaron en la primera etapa de la curva de aprendizaje; a medida que fue transcurriendo el tiempo, se avanzó en el reconocimiento de las estructuras y en el desarrollo de destrezas para el dominio de la técnica; superado este período, la técnica se hizo más fácil. Por lo tanto, para el medio académico se sugiere la práctica previa de disección de la región inguinal en cadáveres. Otra dificultad técnica encontrada fue la reparación de una hernia recidivante previamente operada con esta misma técnica, en razón de las adherencias y fibrosis ya existentes en las estructuras anteriormente reparadas.

Finalmente, a pesar de haberse expuesto evidencias y razones sobre la utilidad de la «Técnica de Nyhus» en la reparación de hernias inguinales en adultos, ésta no constituye la última palabra para el tratamiento de las hernias, por cuanto en la actualidad se vienen realizando estudios con técnicas similares e incluso con otras de mayor sofisticación cuyos resultados están a la expectativa.

Conclusiones

El estudio realizado, los resultados obtenidos y su coincidencia con otros trabajos efectuados en el país, conducen a valorar el uso de la «Técnica de Nyhus» en la reparación de todo tipo de hernia inguinal en adultos y a considerarla un avance en el tratamiento quirúrgico de esta entidad; por tanto, es una técnica alternativa favorable frente a aquellas consideradas clásicas. La adopción y empleo de la técnica de Nyhus implica un amplio conocimiento de las estructuras de la región inguinal y de su funcionamiento, así como de la racionalidad de la técnica y sus procedimientos, sustentados en la reparación de la pared posterior atendiendo a su estructura laminar, y de allí la posibilidad de emplear material protésico con baja morbilidad, preferentemente para los tipos III y IV.

abstract

We conducted a prospective and multicentric study between October 14, 1992 and November 10, 1998, including patients treated at Clinica de los Andes of the Social Security Institute, the Metropolitan University Hospital, and some private clinics in the of Barranquilla. In the six year period, we perfomed 89 repairs in 87 patients, seeking to confirm the benefits of the Nyhus technique. All hernias were classified at the time of operation according to the Nyhus, Kline and Rogers classification. There were 75 patients with primary repairs, and 14 cases of repairs for recurrent hernias. The procedure was standardized utilizing as the principal structure, the transversus

arch, the ilipubic tract, and Cooper’ ligament. The same technique was utilized in all patients, for elective direct, indirect, femoral, and recurrent hernias, as well as for emergency procedures in the case of incarceration or strangulation. Prosthetic mesh was implanted mainly for hernias type IIIA, IIIB, IIIC, and IV. All patient were operated un der epidural anesthesia. Prophylactic antibiotics were utilized in all cases of prosthetic mesh repair. We avoided mesh repair in patients with incarcerated or strangulated hernias in order to minimize the risk of infection. There were no infection in the series. The majority of patients were dischanged between 36 and 48 hours after the operation. Two patients developed pain in the inguinal region; recurrence occurred in two cases; in one case the Marlex mesh became exposed, and it was removed; recurrence rate in the study period is 2.24%, and recurrence rate at 40 months of follow-up is 2%. There have been no mortality. We conclude that the Nyhus operation is a safe technique that guarantees adequate repair in all typer of adult inaguinal hernias, although it requires meticulous comprehension of the different types of hernia and knowledge of the anatomical region, as well as careful observance of the operative technical and solid kniwledge of the anatomical region, as well as careful observance of the operative technical details. The Nynus method offers advantages associated with access, incision, the anatomical structures involved, and the use of prosthetic material.

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Correspondencia:
Doctor Hernando Borja Escorcia, Clínica de los Andes del/SS, Barranquilla, Colombia,