Herniorrafia Preperitoneal: Técnica de Nyhus

Borja H., MD; Martínez A., MD, SCC.

«No se ha dicho la última palabra en la historia de la anatomía de las hernias y de la reparación quirúrgica de los defectos herniarios».

NYHUS

Palabras clave: Herniorrafia preperitoneal, Técnica de Nyhus, Fascia transversalis, Cintilla iliopúbica, Arco del transverso del abdomen, Arco iliopectíneo, Ligamento de Cooper.

Se realizó un estudio prospectivo entre el 14 de octubre de 1992 y el 10 de noviembre de 1998, multicéntrico, que incluyó la Clínica de los Andes del ISS, el Hospital Universitario Metropolitano y algunas Clínicas particulares del Distrito Industrial y Portuario de Barranquilla. Durante un período de 6 años, se realizaron 89 reparaciones de hernia inguinal en 87 pacientes buscando constatar la utilidad de la técnica de Nyhus empleada. Las hernias se clasificaron en el acto operatorio de acuerdo con los criterios de Nyhus, Kline y Rogers. Se practicaron herniorrafias primarias en 75 pacientes y hubo 14 casos de hernias reproducidas. Se estandarizó el tratamiento quirúrgico reparando los engrosamientos de la fascia transversalis, tales como el arco del transverso del abdomen, la cintilla iliopúbica y el ligamento de Cooper. Se empleó la misma técnica para todo tipo de hernia inguinal en adultos, fuese directa, indirecta, crural o reproducida; en cirugía electiva y en casos de urgencia por incarceración o estrangulación. Se empleó material protésico (malla) en las clasificaciones IIIA, IIIB,IIIC y IV, principalmente. Todos los pacientes fueron operados bajo anestesia peridural. Se hizo tratamiento profiláctico con antibiótico a los pacientes que se les colocó malla. En las hernias incarceradas o estranguladas se evitó la colocación de malla por el riesgo de infección. Ninguna de las heridas quirúrgicas presentó infección. La mayoría de pacientes fueron dados de alta entre las 36 y 48 horas de realizada la operación. Se presentó dolor postoperatorio en la región inguinal, en 2 pacientes; en 1 caso hubo exposición de la malla de Marlex empleada, la cual se retiró; hubo 2 casos de recidiva. La tasa de recurrencia en el período estudiado ha sido del 2.24% y en el seguimiento a pacientes de 40 meses de operados, la tasa de recurrencia es de 2%. La tasa de mortalidad fue del 0%. En fin, se constató que la técnica de Nyhus es útil, garantiza la reparación de todo tipo de hernia inguinal en adultos aunque requiere el conocimiento pleno de los tipos herniarios, de la zona anatómica y de la técnica misma de manera rigurosa y con minuciosidad. Esta técnica tiene, además, ventajas asociadas con el tipo de acceso, de incisión, estructuras comprometidas en la reparación y el empleo de material protésico.

Antecedentes Históricos

Siempre ha sido de interés para el cirujano el acceso a las hernias. Existen referencias del tratamiento por laparotomías realizadas por los hidúes y los griegos, empleando la vía anterior a través del acceso inguinal (tumoración) (15), vía ésta preferida durante muchos años. De fines del siglo XIX es considerado clásico el trabajo de Bassini (1887), quien realizaba la reparación de las hernias desde el tendón conjunto al ligamento inguinal. Posteriormente fueron importantes los trabajos de Halsted puesto que, además de utilizar la vía inguinal, realizaba dos reparaciones (Halsted I y Halsted II); en la primera, se hacía imbricación del oblicuo mayor y se dejaba por encima el cordón inguinal, mientras que en la segunda, el cordón no se transponía sino que se dejaba por debajo porque se reparaban el músculo oblicuo menor y el ligamento inguinal. Otro momento importante en la evolución del tratamiento de la hernia inguinal anterior fue la utilización del ligamento de Cooper, ideada en principio por Lotessein y popularizada por McVay-Andson.

Luego del predominio de la vía de acceso anterior en las reparaciones herniarias, se planteó una forma alternativa de acceso por vía posterior para la herniorrafía inguinal. Los precursores de esta nueva forma de acceso abierto, conocida también como técnica preperitoneal, fueron los cirujanos ingleses Cheatle y Henry (30). Ellos utilizaban incisiones, primero longitudinales (medianas), y luego transversas (tipo Pfannenstiel) preferencialmente para las hernias bilaterales.

Otro momento importante en la historia de la reparación de la hernia inguinal, vía anterior, se inicia desde 1945 cuando el cirujano canadiense Earle Shouldice desarrolló los conceptos básicos de su propuesta de reparación en el Hospital que lleva su nombre, en una serie que en 1992 incluía 200.000 hernias inguinales reparadas con una recurrencia del 1%. Tales conceptos abarcan la preparación preoperatoria, la disección extensa y la convalecencia temprana supervisada (24). En lo que respecta a la reparación en sí, se considera esencial el conocimiento de la anatomía, la disección concienzuda y extensa y la sobreposición de las capas de aponeurosis y músculo en sucesión natural a partir de la fascia transversalis incluyendo los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen que se suturan al ligamento inguinal (11). Ha sido considerada como «básicamente, una operación de Bassini multicapa.» (1).

En 1958, Usher fue el iniciador de la aplicación de redecilla de Marlex para reparar las hernias inguinales e incisionales sin tensión (16).

A partir de 1960, los cirujanos americanos Nyhus y Condon, interesados en el acceso posterior para la reparación de la hernia inguinal, investigaron la técnica preperitoneal y hallaron que «el acceso no es más que uno de los detalles de la reparación» (7), puesto que es fundamental tener en cuenta para ella, la anatomía y fisiología de la región inguinal; especialmente, estructuras directamente comprometidas en la reparación por esta vía, como la fascia transversalis y sus engrosamientos (la cintilla iliopúbica, el arco transversal y el ligamento de Cooper). En principio, la Técnica de Nyhus fue utilizada preferencialmente para la reparación de hernias femorales y la experiencia adquirida permitió hacerla extensiva a todo tipo de hernias (directas, indirectas, femorales o recurrentes). Aplicando el principio físico de Pascal al abdomen (13), junto con esta técnica se empleó material protésico en hernioplastía inguinal, con indicación específica para las hernias tipo III y IV.

Lichtenstein, en 1968, inició a su vez la reparación herniaria con redecilla de Marlex y junto con sus colaboradores comenzó a emplear en 1986 el término «hernioplastia sin tensión» (16) para describir una técnica quirúrgica en la cual se coloca un parche de redecilla y se sutura el defecto de la hernia inguinal sin reparación primaria.

En los años recientes, se ha venido implementando el acceso laparoscópico trans y extra peritoneal con empleo de redecilla (2).

En una revisión de los estudios sobre reparación de hernia inguinal relacionados con la técnica de Nyhus en Colombia, es preciso hacer referencia al trabajo prospectivo que el doctor José Félix Patiño viene realizando desde 1990 (12).

Conceptualización de la Hernia Inguinal

La hernia inguinal es concebida como la alteración anatomo-fisiológica caracterizada por la protrusión de contenidos normales de una cavidad (un saco de peritoneo, un órgano o grasa preperitoneal), a través del orificio miopectíneo por el cual éstos no pasan, debido a un defecto, congénito o adquirido de la pared músculo-aponeurótica abdominal (5). Esta anomalía presenta sus manifestaciones clínicas y tiende a producir complicaciones en el paciente por lo cual se precisa su reparación quirúrgica.

Anatomo-Fisiología de las Hernias Inguinales

Como en el resto de las paredes del abdomen, la pared de la región de la ingle está constituida por estructuras anatómicas dispuestas en forma laminar y organizadas en dos grupos de láminas (uno externo y otro interno) separadas por el conducto inguinal y el cordón espermático. El grupo laminar externo o superficial está conformado por piel, grasa (panículo abdominal), fascia (de Camper y Scarpa), aponeurosis y músculos (oblicuos externo e interno); el grupo laminar interno o profundo está constituido por aponeurosis y músculo (transverso abdominal), fascia (transversal), grasa (preperitoneal) y peritoneo (9, 10).
Puesto que en el presente trabajo se trata de reparar hernias inguinales utilizando la vía posterior y bajo la concepción de hernia como un fallo en el grupo laminar interno de la pared abdominal y no del externo (10), se hará énfasis en la descripción de las estructuras de la lámina interna (estructuras posteriores) comprometidas en la formación de la hernia y por tanto en su reparación; esto es, la fascia transversalis y sus engrosamientos (cintilla iliopúbica, arco del transverso del abdomen, arco iliopectíneo y ligamento de Cooper (8), observados en la Figura 1.

La fascia transversalis es la capa aponeurótica que cubre la cara interna de los músculos de la cavidad abdominal. Cuando esta fascia se fusiona con la aponeurosis del transverso del abdomen, constituye un elemento importante para la reparación.

La cintilla iliopúbica, conocida también como ligamento iliopúbico, es una banda aponeurótica que va desde el arco iliopectíneo a la rama superior del pubis; forma el borde inferior de la capa músculo-aponeurótica profunda (compuesta por el transverso del abdomen, sus aponeurosis y la fascia transversalis). En sentido lateral, la cintilla se une a la fascia del músculo ilíaco y del psoas y continúa hasta la espina ilíaca antero-superior; en sentido interno o medial, forma el borde inferior del anillo inguinal interno, cruza los vasos femorales, por encima, para formar el borde anterior del conducto crural y ser parte de la fascia transversalis. La cintilla describe una curva alrededor de la cara interna del conducto crural para unirse al ligamento pectíneo o de Cooper.

La cintilla iliopúbica es una estructura constante en la pared posterior (3). Condon advirtió que en 98% de las disecciones está presente; sin embargo, a menudo se le confunde con el ligamento inguinal o arco crural, el cual a pesar de estar en un punto cercano, pertenece a la lámina anterior a diferencia del ligamento iliopúbico que forma parte de la capa profunda (21).

El arco del transverso del abdomen está formado por el borde inferior aponeurótico y muscular libre. Sin embargo, en sentido interno es aponeurótico, y en sentido del anillo interno es muscular y aponeurótico.

El arco iliopectíneo es un engrosamiento de la fascia ilíaca que cubre el músculo ilíaco en el punto en que sale de la pelvis. El arco se une en sentido lateral a la espina ilíaca antero-superior y en sentido medial a la eminencia iliopectínea (ligamento de Cooper o ligamento pectíneo). El arco iliopectíneo también contribuye a formar la pared lateral del conducto crural.

El ligamento de Cooper o ligamento pectíneo es una entidad que diversos autores han descrito en forma distinta. Según Condon, es el periostio de la rama superior del pubis reforzada fuertemente por la fascia transversalis (fascia endoabdominal) con mayor refuerzo de la aponeurosis del transverso del abdomen y la cintilla iliopúbica en sentido inverso. Nyhus y Bombeck señalan que el periostio de la pelvis muestra fusión íntima con otra condensación de la fascia transversalis y la cintilla iliopúbica para formar el ligamento de Cooper (21).

Por otra parte, concebida la hernia como alteración no sólo anatómica sino fisiológica, en lo que respecta a la movilidad muscular en la región inguinal, existen dos mecanismos naturales que de sufrir alteraciones conducirían a la formación de hernias inguinales: El primero, referido a la acción esfinteriana de los músculos transversos y oblicuo interno; éstos al contraerse elevan hacia arriba y hacia afuera la condensación de la fascia transversalis adherida al músculo transverso (estribo o cabestrillo) y cierran el anillo inguinal interno. Cualquier procedimiento de fijación de la fascia transversalis a un plano anterior inhibe este mecanismo esfinteriano ya que él actúa de forma laminar y se origina la hernia. El segundo mecanismo se debe al aplanamiento del arco transversal por la contracción de los músculos transverso y oblicuo interno, oponiéndose al ligamento inguinal y cerrando la fascia transversalis (7, 9, 10).

El estudio de la anatomo-fisiología de la región inguinal ha conducido, por tanto, a una mejor compresión del mecanismo de estrechamiento del anillo inguinal interno y de la pared posterior, logrando identificarse la fascia transversalis o endoabdominal, incluyendo sus condensaciones (cintilla iliopúbica, arco iliopectíneo, arco transversal, ligamento de Cooper) como estructuras fundamentales en la prevención natural y reparación de las hernias inguinales; en la Figura 2 se aprecian tales estructuras desde un acceso anterior (3).

Clasificación de las Hernias Inguinales

Con relación a la clasificación de las hernias inguinales, se distinguen dos tipos atendiendo a su origen: las congénitas y las adquiridas (3). Son de origen congénito las hernias indirectas en razón a que el conducto peritoneovaginal que normalmente debe cerrarse se mantiene abierto e impide la formación del cordón fibroso o ligamento vaginal. Las hernias directas, por su parte, pueden ser congénitas o adquiridas; las directas congénitas se originan por el debilitamiento de la fascia transversalis, dada la amplitud a que conduce una posición muy elevada del arco transversalis, y las directas adquiridas se deben al paulatino debilitamiento del piso inguinal posterior.
Por otra parte, al igual que en las hernias directa e indirecta, en la hernia femoral o crural existe un mecanismo natural antiherniario, al formar los músculos psoas ilíaco y pectíneo una barrera que impide su formación; de allí que la hernia crural congénita se produce, por tanto, debido a la inserción muy posterior del arco iliopectíneo (engrosamiento de la fascia transversalis por encima del músculo psoas ilíaco que se inserta en el ligamento de Cooper) lo que aumenta el tamaño del anillo crural. La hernia crural adquirida, a su vez, aparece por atrofia muscular en la senectud y en el embarazo por aumento de la presión intraabdominal9, 10 (Figura 3).

Así mismo, existe una clasificación de Nyhus, Kline y Rogers (1991) en la cual se distinguen cuatro tipos de hernia inguinal, atendiendo al criterio anatomo-funcional, a saber (13, 19).

Tipo I: Hernia inguinal

Surge por persistencia del conducto peritoneo vaginal, y tanto el anillo abdominal interno (en su tamaño, configuración y estructuras) como el triángulo de Hesselbach son normales. Por lo general, se presenta en lactantes, niños y/o adultos jóvenes.

Tipo II: Hernia inguinal indirecta

En ella, el anillo abdominal interno está aumentado y deformado pero el triángulo de Hesselbach se encuentra normal; el saco herniario puede ocupar todo el conducto inguinal sin llegar a ser escrotal.

Tipo III: Hernia por defectos de la pared posterior

Pueden clasificarse a su vez en directas (IIIA), indirectas (IIIB) y femorales (IIIC).

La directa o tipo IIIA refiere a defecto del triángulo de Hesselbach y puede, según su tamaño, ser grande o pequeña.

La indirecta o tipo IIIB se presenta por dilatación del anillo abdominal interno y su extensión hacia la pared posterior (piso) en mayor o menor grado. Son inguino- escrotales y pueden contener el ciego o el sigmoide según sea el lado comprometido; pueden surgir, además, por combinación de una hernia directa con una indirecta (hernia “en pantalón”).

La hernia femoral o tipo IIIC, también conocida como crural, constituye una forma especializada de defecto de la pared posterior o anillo crural.

Tipo IV: Hernia recurrente o recidivante.

Doctores: Hernando Borja Escorcia, Docente de CiruKía General de la U. Metropolitl1nl1 y Médico Hospitall1rio por Cirugía General de la Clínica de los Andes del Seguro Social; Argemiro Martínez Pereira, Docente de Cirugía General de la U. Metropolitana y Cirujl1no General de la Clínica de los Andes del Seguro Social. Barranquilla, Colombia.